PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KANTOR DESA BUBUK

Jalan Kapten Soetadji No. 52 Bubuk ( 68462 ) Kec. Rogojampi
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

470/581/429.507.04/2018

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. PANHARI

Jabatan : Kepala Desa Bubuk

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABDUL GOPUR (Alm.)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat tanggal lahir : 20 Nopember 1974

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Dusun Krajan Rt.01 Rw.02 Desa Bubuk

Kecamatan Rogojampi – Banyuwangi

Nama tersebut diatas benar-benar warga Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi dan telah MENINGGAL DUNIA pada hari Jum’at tanggal 23 Nopember 2018 di
Dusun Krajan Rt.01 Rw.02 Desa Bubuk dan ahli warisnya adalah :

Hub. Dalam
NO. NAMA NIK L/P
Keluarga
1 SRI ASTUTI 3510134611790005 P Istri
2 MEI JAZIRA CAHAYA PUTRI 3510135405120001 P Anak Kandung

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dan dipergunakan untuk :
MENGURUS BPJS KETENAGAKERJAAN.

Bubuk, 28 Desember 2018

Kepala Desa Bubuk

H. PANHARI