PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN SERAGAM

DITUJUKAN KEPADA:
GUBERNUR PROVINSI JAWA TIMUR

DISAMPAIKAN OLEH:

KELOMPOK MASYARAKAT

“AS-SALAMAH”
DESA BUBUK KECAMATAN ROGOJAMPI
KABUPATEN BANYUWANGI
 KELOMPOK MASYARAKAT
AS-SALAMAH
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Banyuwangi, 13 Januari 2021

Nomor : 015/POKMAS.J-AS/I/2022 Kepada Yth:

Sifat : Penting GUBERNUR PROVINSI
Lamp. : Satu berkas JAWA TIMUR
Perihal : Permohonan Bantuan
Pengadaan Seragam
Di
TEMPAT

Dengan Hormat
Dalam rangka memicu semangat masyarakat dalam hal kegiatan keagamaan khususnya di
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi, maka perlu adanya sarana pendukung
diantaranya adalah pengadaan Seragam Pengajian

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap pemerintah
Provinsi Jawa Timur untuk pengadaan seragam pengajian di Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi
Kabupaten Banyuwangi.

Demikian permohonan kami, atas berkenan dan bantuan Gubernur, kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Bubuk Ketua

H. PANHARI SUMARNI
 KELOMPOK MASYARAKAT
AS-SALAMAH
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

PROPOSAL
PERMOHONAN PENGADAAN SERAGAM PENGAJIAN
DESA BUBUK KECAMATAN ROGOJAMPI KABUPATEN BANYUWANGI
PROVINSI JAWA TIMUR

BAB I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Semua kegiatan berbangsa dan bernegara adalah berawal dari kegiatan kecil yang ada di masyarakat.
Kegiatan-kegiatan kecil itu haruslah selalu membina dan mengarahkan masyarakat agar masyarakat dapat
menjadi lebih baik.

Bahwa dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Masyarakat Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi dan menjunjung tinggi nilai-nilai kebersamaan dan kekeluargaan di lingkungan muslimat
warga Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi sehingga terwujud keserasian dalam
pelaksanaan kegiatan muslimat. Sebagian besar muslimat Desa Bubuk mempunyai kegiatan dibaiyah dan
istigosah. Sedangkan tingkat kesejahteraan masyarakat Desa Bubuk dapat dilihat dari taraf perekonomian
tergolong menengah ke bawah, sehingga dipandang perlu pengadaan seragam supaya muslimat lebih
bersemangat dalam mengikuti kegiatan tersebut.

Terkait akan pengadaan seragam Khususnya di Desa Bubuk yang sangat mendukung terhadap kegiatan
islami, hal tersebut maka “KELOMPOK MASYARAKAT AS-SALAMAH” yang berada di Desa Bubuk
dengan Lembaga Desanya serta dukungan masyarakat bermaksud untuk mengadakan seragam untuk
muslimat.

Maka dengan terealisasinya permohonan ini kami masyarakat akan lebih mudah dalam rangka menyediaan
seragam muslimat di Desa Bubuk sehingga dapat meningkatkan semangat para anggota muslimat. Dengan
harapan proses kegiatan akan bertambah semangat dan lebih baik.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam kehidupan bermasyarakat tidak terlepas dari rasa solidaritas, tenggang rasa dan kebersamaan baik
dalam segi kemasyarakatan maupun dalam hal apapun termasuk kegiatan muslimat di pedesaan, dengan
kata lain maksud dan tujuan adalah:

1. Meningkatkan ketaqwaan kita kepada Allah SWT

2. Meningkatkan semangat para muslimat dalam kegiatan Diba’iyah dan Istigosah.
3. Meningkatkan kepedulian masyarakat dalam berorganisasi.
4. Meningkatkan Ukhuwah Islamiyah.
 BAB II. RENCANA PEMANFAATAN

Rencana kegiatan yang diajukan kepada Gubernur Jawa Timur adalah digunakan untuk pengadaan
seragam pengajian yang nantinya akan diberikan kepada anggota dari “KELOMPOK MASYARAKAT AS-
SALAMAH” yang berada di Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi.

BAB III. WAKTU DAN LOKASI

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan Pengadaan Seragam sebagai berikut :

Waktu Pelaksanaan : Tahun 2022

Tempat Pelaksanaan : “KELOMPOK MASYARAKAT AS-SALAMAH”
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi.

BAB IV. PENUTUP

Kegiatan Pengadaan Seragam di Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi sangat
dibutuhkan kelompok dan anggota kelompok, dalam upaya meningkatkan keaktifan kegiatan
“KELOMPOK MASYARAKAT AS-SALAMAH”. Demikian proposal permohonan bantuan ini kami
buat, dan terima kasih atas perhatian dan bantuan yang akan diberikan.

Banyuwangi, 10 Januari 2022

Ketua
“Kelompok Masyarakat AS-SALAMAH”

SUMARNI
 KELOMPOK MASYARAKAT
AS-SALAMAH
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT AS-SALAMAH
DESA BUBUK KECAMATAN ROGOJAMPI
KABUPATEN BANYUWANGI

1. KETUA : SUMARNI

2. SEKRETARIS : WINARNI

3. BENDAHARA : NATASYIA DEWANTI

ANGGOTA :

1. YAYUK WERDI A.

2. DWI SUSANTI

3. WINARTIK

Mengetahui
Kepala Desa Bubuk Ketua

H. PANHARI SUMARNI
 KELOMPOK MASYARAKAT
AS-SALAMAH
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN UKURAN SAT VOL HARGA SATUAN HARGA TOTAL

1 Seragam Pengajian M Bh 125 Rp. 250,000 Rp. 31,250,000

L Bh 275 Rp. 250,000 Rp. 68,750,000

XL Bh 450 Rp. 250,000 Rp. 112,500,000

L3 Bh 350 Rp. 250,000 Rp. 87,500,000

L4 Bh 350 Rp. 250,000 Rp. 87,500,000

L5 Bh 225 Rp. 250,000 Rp. 56,250,000

L6 Bh 225 Rp. 250,000 Rp. 56,250,000

Rp. 500.000.000
JUMLAH TOTAL

Banyuwangi, 13 Januari 2022

Ketua,

SUMARNI
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “AS-SALAMAH”
DESA BUBUK KECAMATAN ROGOJAMPI
KABUPATEN BANYUWANGI

Pada hari Senin tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan kelompok masyarakat, yang
bertempat di Dusun Cempokosari Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi yang
dihadiri oleh Kepala Desa Bubuk, tokoh masyarakat, dan masyarakat memutuskan:

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “AS-SALAMAH” Desa Bubuk Kecamatan

Rogojampi Kabupaten Banyuwangi, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

TANDA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN
Bubuk, Rogojampi,
1 SUMARNI Ketua
Banyuwangi
Bubuk, Rogojampi,
2 WINARNI Banyuwangi Sekretaris

Bubuk, Rogojampi,
3 NATASYIA D. Banyuwangi Bendahara

Bubuk, Rogojampi,
4 YAYUK W. A. Banyuwangi Anggota

Bubuk, Rogojampi,
5 DWI SUSANTI Banyuwangi Anggota

Bubuk, Rogojampi,
6 WINARTIK Banyuwangi Anggota

Kepala Desa Bubuk

H. PANHARI

DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : Senin
Tanggal/ tahun : 03 Januari 2022
Waktu : 19:00 WIB
Tempat : Dusun Cempokosari Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

N TANDA
NAMA ALAMAT UNSUR
O TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

 KECAMATAN ROGOJAMPI
KANTOR KEPALA DESA BUBUK
Jalan Kapten Sutadji No. 54 Desa Bubuk Kode Pos 68462
email: desabubuk@Gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA BUBUK
KECAMATAN ROGOJAMPI KABUPATEN BANYUWANGI
Nomor: 188/ /KEP/429.507.04/2022

TENTANG:
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “AS-SALAMAH”
DESA BUBUK KECAMATAN ROGOJAMPI KABUPATEN BANYUWANGI

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di

Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan
dalam wadah Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor: 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor: 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor: 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor: 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “AS-SALAMAH”
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi, tanggal 03
Januari 2022.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok
Masyarakat “AS-SALAMAH” Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi
Kabupaten Banyuwangi.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “AS-SALAMAH” sebagai

dimaksud dalam diktum pertama untuk:
- Melaksanakan Pengelolaan Program Dalam Bidang Sosial Keagamaan
Khususnya Jama’ah Pengajian, Majlis Taklim, Muslimatan Dll.
- Melestarikan Nilai – Nilai Universal Kemanusian Di bidang Sosial
Keagamaan
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan Kegiatan

Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Bubuk
Pada Tanggal : 06 Januari 2022

Kepala Desa Bubuk

H. PANHARI

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Bubuk

Nomor : 188/ /KEP/429.507.01/2022
Tanggal : 06 Januari 2022

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “JAM’IYAH AS-SALAMAH”
DESA BUBUK KECAMATAN ROGOJAMPI
KABUPATEN BANYUWANGI

4. KETUA : SUMARNI

5. SEKRETARIS : WINARNI

6. BENDAHARA : NATASYIA D.

ANGGOTA :

1. YAYUK W. A.

2. DWI SUSANTI

3. WINARTIK

Kepala Desa Bubuk,

H. PANHARI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
JL. Pangeran Diponegoro No. 211 Telpon (0333) 631201
email: Kec_rogojampi@banyuwangikab.go.id
ROGOJAMPI

LEMBAR PENGESAHAN
No:500/ /429.507/2022

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi :

Nomor : 188/ /KEP/429.507.04/2022

Tanggal : 3 Januari 2022

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat “AS-SALAMAH”

Alamat : Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Nama Ketua : SUMARNI

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Banyuwangi Kecamatan Rogojampi Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rogojampi, Pebruari 2022

CAMAT ROGOJAMPI

H. HARTONO, S,Sos.M,Si
Pembina
NIP. 197601211996021001
 KELOMPOK MASYARAKAT
AS-SALAMAH
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN

PADA T.A 2021 TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SUMARNI
Alamat : Dusun Krajan Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi
Jabatan : Ketua Kelompok

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2021 “KELOMPOK MASYARAKAT AS-
SALAMAH” yang beralamat di Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi belum pernah
menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur baik melalui Biro Kesejahteraan Sosial maupun
dari SKPD Provinsi Jawa Timur yang lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, 12 Januari 2022

Ketua,

Matrai 10,000

SUMARNI
 KELOMPOK MASYARAKAT JAM’IYAH AS-SALAMAH
Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SUMARNI
Alamat : Dusun Cempokosari Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi
Jabatan : Ketua Kelompok

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) Telah
melalui proses survey harga dibeberapa Toko/UD, antara lain:

1. Toko/UD : UD, RAJAWALI TEXTILE

Alamat : Jl. Legonto Tegal Dino, Rogojampi, Banyuwangi
No. Telpon : 081259111981

2. Toko/UD : UD MULIYA JAYA TEXTILE

Alamat : Cangaan Genteng Banyuwangi
No. Telpon : 0813366859822

3. Toko/UD : UD LARIS TEXTILE

Alamat : Jl. Letjen Panjaitan no 13 lateng Banyuwangi
No. Telpon : 081336393045

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi 12 Januari 2022

Ketua,

SUMARNI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
KANTOR KEPALA DESA BUBUK
Jalan Kapten Sutadji No. 54 Desa Bubuk Kode Pos 68462
email: desabubuk@Gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :145/ /429.507.04/2022.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. PANHARI
Jabatan : Kepala Desa Bubuk

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat AS-SALAMAH
Alamat : Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi
Ketua Kelompok : SUMARNI
Alamat Ketua Kelompok : Dusun Krajan Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi

Benar-benar berdomisili di Desa Bubuk Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan calon penerima bantuan hibah dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 07 Januari 2022

Kepala Desa Bubuk,

H. PANHARI
FOTO KTP KETUA KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH

FOTO BENDAHARA KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH

FOTO ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH

 FOTO BERSAMA KELOMPOK MASYARAKAT AS-SALAMAH

FOTO BERSAMA BERDIRI 6 ORANG

FOTO KEGIATA JAMAAH

FOTO KEGIATAN LAKI LAKI

FOTO KEGIATAN LAKI LAKI

Keterangan : Tulisan warna merah di Hapus setelah ada foto