PERMOHONAN PENGADAAN

SERAGAM PENGAJIAN

MELALUI
KELOMPOK MASYARAKAT

DITUJUKAN KEPADA
GUBERNUR PROVINSI
JAWA TIMUR

DISAMPAIKAN OLEH
KELOMPOK MASYARAKAT

AL-HIDAYAH
081336345566

ALAMAT:
DESA TEMBOKREJO KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN BANYUWANGI PROVINSI JAWA TIMUR

KELOMPOK MASYARAKAT
AL-HIDAYAH
 Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi

Tembokrejo, 13 Januari 2022

Nomor : 07/K_AH/01/2022 Kepada Yth :

Sifat : Penting GUBERNUR PROVINSI
Lampiran : 1 bendel JAWA TIMUR
Perihal : Pengadaan Di.
Seragam Pengajian TEMPAT

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dalam rangka memicu semangat masyarakat dalam hal kegiatan keagamaan
khususnya di Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi, maka perlu adanya
sarana pendukung diantaranya adalah pengadaan seragam bagi kelompok pengajian.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk mewujudkan seragam kelompok pengajian di daerah
Dusun Tegalpare khususnya di Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas berkenan dan bantuan gubernur,
kami ucapkan terimakasih

Mengetahui,
Kepala Desa Tembokrejo Ketua

ALFEN AFENDI RIZA IRAWAN

KELOMPOK MASYARAKAT
AL-HIDAYAH
 Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi

PROPOSAL
PERMOHONAN PENGADAAN SERAGAM PENGAJIAN
DESA TEMBOKREJO KECAMATAN MUNCAR KABUPATEN BANYUWANGI
PROVINSI JAWA TIMUR

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan keagamaan khususnya kegiatan pengajian
masyarakat Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi yang menjunjung
tinggi nilai-nilai kebersamaan dan kekeluargaan pada lingkungan khususnys umat islam,
sehingga terwujud keserasian dalam pelaksanaan kegiatan pengajian, yang sebagian besar
kelompok pengajian didaerah kami mempunyai kegiatan dhiba’iyah dan istighosah, sedangkan
tingkat kesejahteraan masyarakat didaerah kami dapat dilihat dari taraf perekonomian yang
tergolong menengah kebawah, sehingga dipandang perlu di adakannya pengadaan seragam,
supaya para anggota supaya para anggota kelompok pengajian tersebut lebih bersemangat dalam
mengikuti kegiatan tersebut.

Terkait akan pengadaan seragam , khususnya di Desa Tembokrejo yang sangat sangat
mendukung dalam keiatan islamiah, hal tersebut maka Kelompok Masyarakat AL-HIDAYAH
Yang ada di Desa Tembokrejo dengan lembaga Desanya serta dukungan masyarakat bermaksud
untuk mengadakan seragam bagi kelompok-kelompok pengajian tersebut, maka dengan
terealisasinya permohonan ini kami masyarakat akan lebih mudah dalam rangka meyediakan
seragam jama’ah dhiba’iyah dan Istighosah di Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten
Banyuwangi yang nantinya akan meningkatkan semangat para anggotanya, dengan harapan
proses kegiatan akan bertambah semarak dan barokah

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam kehidupan bermasyarakat tentunya tidak terlepas dari rasa solidaritas, tenggang
rasa dan kebersamaan baik dalam segi kemasyarakatan atau dalam hal apapun termasuk kegiatan
kelompok pengajian dipedesaan, dengan kata lain maksud dan tujuan adalah :
1. Meningkatkan semangat para anggota pengajian dalam kegiatan dhiba’iyah dan
istighosah
2. Meningkatkan kepedulian masyarakat dalam berorganisasi
3. Meningkatkan Ukhuwah Islamiyah
4. Meningkatkan ketaqwaan kita kepada Allah SWT

BAB II
 RENCANA PEMANFAATAN

Rencana kegiatan yang diajukan kepada Gubernur Provinsi Jawa Timur adalah digunakan
untuk pengadaan seragam pengajian yang nantinya akan diberikan kepada anggota dari
“KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH” yang berada di Desa Tembokrejo Kecamatan
Muncar Kabupaten Banyuwangi.

BAB III

WAKTU DAN LOKASI HIBAH

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pengadaan seragam sebagai berikut :

Waktu Pelaksanaan : Tahun 2022
Tempat Pelaksanaan : “KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH”
Desa Tembokrejo Kec. Muncar Kab. Banyuwangi

BAB IV

PENUTUP

Kegiatan pengadaan seragam di Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten

Banyuwangi sangat dibutuhkan kelompok dan anggota kelompok, dalam upaya meningkatkan
keaktifan kegiatan “KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH”. Demikian proposal
permohonan bantuan ini kami buat, dan terima kasih atas bantuan yang akan diberikan.

Tembokrejo, 13 Januari 2022

Ketua
Kelompok Masyarakat AL-HIDAYAH

RIZA IRAWAN

KELOMPOK MASYARAKAT
 AL-HIDAYAH
Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH
DESA TEMBOKREJO KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN BANYUWANGI

KETUA : RIZA IRAWAN

SEKRETARIS : AHMAD BARIZI

BENDAHARA : ABDUR ROHMAN

ANGGOTA : 1. AHMAD SHOLEH

2. AHMAD EFENDI

3. ANDRIAN RIAN SASMITA

Tembokrejo, 13 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Desa Tembokrejo, Ketua

ALFEN EFENDI RIZA IRAWAN

KELOMPOK MASYARAKAT
 AL-HIDAYAH
Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : Pengadaan Seragam

Desa : Tembokrejo
Kecamatan : Muncar
Kab/Kota : Banyuwangi
Tahun : 2022

HARGA
NO URAIAN UKURAN SAT VOL SATUAN HARGA TOTAL
Seragam
1 M Bh 225 Rp. 250,000 Rp. 56,250,000
Pengajian

L Bh 375 Rp. 250,000 Rp. 93,750,000

XL Bh 450 Rp. 250,000 Rp. 112,500,000

L3 Bh 350 Rp. 250,000 Rp. 87,500,000

L4 Bh 350 Rp. 250,000 Rp. 87,500,000

L5 Bh 225 Rp. 250,000 Rp. 56,250,000

L6 Bh 225 Rp. 250,000 Rp. 56,250,000

JUMLAH TOTAL Rp. 550. 000.000

Tembokrejo, 13 Januari 2022

Ketua

RIZA IRAWAN

KELOMPOK MASYARAKAT
 AL-HIDAYAH
Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH

DESA TEMBOKREJO KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN BANYUWANGI

Pada hari Senin tanggal Tiga bulan Satu tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan kelompok masyarakat ,
yang bertempat di Rumah RIZA IRAWAN Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten
Banyuwangi yang dihadiri oleh tokoh masyarakat dan masyarakat lingkungan
Rapat memutuskan :
Pengurus kelompok masyarakat (POKMAS) AL-HIDAYAH Desa Tembokrejo
Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi, dipilih secara musyawaroh dan mufakat
Berikut nama-nama pengurus dan anggota

N TANDA
NAMA ALAMAT JABATAN
O TANGAN

1 RIZA IRAWAN Desa Tembokrejo Ketua

2 AHMAD BARIZI Desa Tembokrejo Sekretaris

3 ABDUR ROHMAN Desa Tembokrejo Bendahara

4 AHMAD SHOLEH Desa Tembokrejo Anggota

5 AHMAD EFENDI Desa Tembokrejo Anggota

6 ANDRIAN RIAN SASMITA Desa Tembokrejo Anggota

Kepala Desa Tembokrejo

ALFEN EFENDI

KELOMPOK MASYARAKAT
AL-HIDAYAH
 Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi

DAFTAR HADIR

Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat

Hari : Senin

Tanggal/Tahun : 03 Januari 2022

Waktu : 19:00 Wib

Tempat : Di Rumah RIZA IRAWAN

TANDA
NO NAMA ALAMAT UNSUR
TANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN MUNCAR
 DESA TEMBOKREJO
JLN. UNTUNG SUROPATI NO. 65
Website : tembokrejo.desa.id / E-mail : desa.tembokrejo@gmail.com

KEPALA DESA TEMBOKREJO

KECAMATAN MUNCAR KABUPATEN BANYUWANGI
Nomor : 4920/01/429 511 03/2021

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH
DESA TEMBOKREJO

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di Desa

Tembokrejo Kecamatan Muncar dapat berhasil dan sukses, perlu membina dan
melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan dalam wadah Kelompok
Masyarakat.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor: 32 Tahun 2004
2. Peraturan Pemerintah Nomor: 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor: 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor: 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “AL-HIDAYAH” Desa
Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi, tanggal 03 Januari
2022.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya tersebut dalam
lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok Masyarakat “AL-HIDAYAH”
Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “AL-HIDAYAH” sebagai dimaksud dalam

diktum pertama untuk:
- Melaksanakan Pengelolaan Program Dalam Bidang Sosial Keagamaan
Khususnya Jama’ah Pengajian, Majlis Taklim, Muslimatan Dll.
- Melestarikan Nilai – Nilai Universal Kemanusian Di bidang Sosial Keagamaan
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan Kegiatan

Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Desa Tembokrejo

Pada Tanggal : 06 Januari 2022

Kepala Desa Tembokrejo

ALFEN EFENDI

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Tembokrejo

Nomor : 4920/01/429 511 03/2021

Tanggal : 06 Januari 2022

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH
DESA TEMBOKREJO KECAMATAN MUNCAR
KABUBATEN BANYUWANGI

KETUA : RIZA IRAWAN

SEKRETARIS : AHMAD BARIZI

BENDAHARA : ABDUR ROHMAN

ANGGOTA 1. AHMAD SHOLEH

2. AHMAD EFENDI

3. ANDRIAN RIAN SASMITA

Kepala Desa Tembokrejo

ALFEN EFENDI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

 KECAMATAN MUNCAR
DESA TEMBOKREJO
JLN. UNTUNG SUROPATI NO. 65
Website : tembokrejo.desa.id / E-mail : desa.tembokrejo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 4920/01/429 511 03/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALFEN EFENDI
Jabatan : Kepala Desa Tembokrejo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat AL-HIDAYAH
A l a m at : Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar
Kabupaten Banyuwangi
Ketua Kelompok : RIZA IRAWAN
Alamat Ketua Kelompok : Dusun Muncar Baru Desa Tembokrejo Kec. Muncar Kab.
Banyuwangi

Benar-benar berdomisili di Dusun Muncar Baru Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar

Kabupaten Banyuwangi.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembokrejo, 07 Januari 2022

Kepala Desa Tembokrejo

ALFEN EFENDI

KELOMPOK MASYARAKAT
 AL-HIDAYAH
Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENDAPATKAN BANTUAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : RIZA IRAWAN
Alamat : Dusun Muncar Baru Desa Tembokrejo Kec. Muncar Kab.Banyuwangi
Jabatan : Ketua
Telp : 081336345566

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun 2021 Kelompok Masyarakat AL-HIDAYAH yang
beralamat di Desa Tembokrejo Kec. Muncar Kab. Banyuwangi tidak pernah menerima bantuan
dari pemerintah Provinsi Jawa Timur, baik melalui Biro Kesejahteraan Sosial maupun dari
SKPD Provinsi Jawa Timur yang lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembokrejo, 12 Januari 2022

Kelompok Masyarakat
“JAM’IYAH AL-HIDAYAH”
Ketua

Matrai 10.000

RIZA IRAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

 KANTOR CAMAT MUNCAR
Jln. Hayam wuruk Nomor : 14 Telephon Nomor : (0333) 593008
MUNCAR

LEMBAR PERSETUJUAN
Nomor : 4920/01/429 511 03/2021

Berdasarkan surat keputusan dari Kepala Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten

Banyuwangi

Nomor : 4920/01/429 511 03/2021

Tanggal : 06 Januari 2022

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat AL-HIDAYAH

Alamat : Dusun Muncar Baru Desa Tembokrejo Kec.Muncar Kab.Banyuwangi

Nama Ketua : RIZA IRAWAN

Dengan ini Pemerintah Desa Tembokrejo Kec. Muncar Kab. Banyuwangi Mengesahkan
Kelompok Masyarakat tersebut di atas.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muncar, 11 Januari 2022

CAMAT MUNCAR,

TRISETIA SUPRIYANTO.S.STP.,M.Si
Pembina Tk. I
NIP. 19760901 199603 1 002

KELOMPOK MASYARAKAT
 AL-HIDAYAH
Desa Tembokrejo Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIZA IRAWAN
NIK : 3510050205840007
Alamat : Dusun RT 03 RW 05 Muncar Baru Desa Tembokrejo Kec Muncar
Kab. Banyuwangi
Jabatan : Ketua

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Telah melalui proses survey harga dibeberapa Toko/UD, antara lain :

1. Nama Toko/CV/UD : UD. RAJAWALI TEXTILE

Alamat : Jl. Genteng Jajag Banyuwangi
No HP : 081259111981

2. Nama Toko/CV/UD : UD. LARIS TEXTILE

Alamat : JL Letjen Panjaitan Lateng Banyuwangi
No HP : 0820338405945

3. Nama Toko/CV/UD : TOKO DEWAX TEXTILE

Alamat : JL Muncar No 14 Muncar Banyuwangi
No HP : 081358776101

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembokrejo, 12 Januari 2022

POKMAS AL-HIDAYAH
Ketua,

RIZA IRAWAN

FOTO KTP KETUA KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH

FOTO BENDAHARA KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH

FOTO ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH

FOTO BERSAMA KELOMPOK MASYARAKAT AL-HIDAYAH