Format Anak No Fix
Format Anak No Fix
SUNGAI PENUH
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
**********************************************************************************
***
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir / usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk :
8. Diagnosa medis :
9. No. MR :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
b. Intranatal
1) Tempat melahirkan : RS (...), Klinik Bersalin (...), di rumah (...)
2) Jenis persalinan : Normal/ spontan (...), Forceps (...), vakum (...),
Ceasar (...)
3) Penolong persalinan : Dokter (...), Bidan (...), Perawat (...), Dukun (...)
4) Cara untuk memudahkan persalinan : Drips (...), obat perangsang (...)
5) Komplikasi saat melahirkan : Perdarahan (...), lainnya:..............
c. Postnatal
1) Kondisi Bayi :
BB lahir :………...Gram PB :......…… Cm
Apakah anak mengalami: penyakit Kuning (...) Kebiruan (...) Kemerahan…….,
masalah menyusui (...), lainnya:..........
4) Riwayat Alergi :
Makanan :................
Obat-obatan :................
zat/substansi kimia : ................
Lainnnya : ……...........
5) Konsumsi obat-obatan bebas :.................
6) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Lambat (…) Sama(...)
Cepat(...)
C. Pemberian Nutrisi
Pemberian makanan tambahan anak dimulai pada usia:
Sebelum usia 6 bulan (...) Di atas usia 6 bulan (...)
1. Menu makan
2. Frekwensi makan/hari
3. Makanan yang disukai
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola
makan
6. Jumlah/ porsi makan
yang dihabiskan
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
BAB
1. Frekuensi / hari
2. Warna
3. Konsistensi
4. Masalah dalam BAB
D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
Siang :
Malam :
2. Lama Tidur/hari
Siang :
Malam :
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Frekuensi mandi / hari
2. Frekuensi cuci rambut
3. Keadaan kuku
4. Gosok gigi
a. Frekwensi/ hari
b. waktu
F. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadual harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik (...), Sedang (...), Lemah (...)
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : Nadi: RR: TD:
3. Antropometri
Tinggi Badan :
Berat Badan :
LILA :focus pada anak pra sekolah, saat lahir: ±11 cm, 1 tahun: ±16 cm
Lingkar Kepala : focus pada anak di bawah 2 tahun, lahir: ±43 cm, 1 tahun : ±47 cm,
2 tahun : ±54 cm
Lingkar Dada :pada bayi, Diameter transversal dan anteroposterior
dari lingkar dada sama besar: 34-35 cm
Lipatan kulit : nilai normal ± 2 cm skinfolds caliper lange
b. Wajah
Inspeksi
Ekspresi wajah :
Kesimetrisan nasolabial :
c. Mata
Posisi mata : (...) Simetris kiri-kanan (...)Asimetris
Palpebra : (...) Edema (...) Ptosis (...) Lagopthalmus
Konjungtiva : (...) merah muda (...) Anemis (...) perdarahan
Sklera : (...) Ikterik (...) Anikterik
Pupil : (...) Isokor (...) Anisokor (...) Midriasis (...) Miosis
(...) Refleks terhadap cahaya
Kornea : (...) Bening (...) Keruh/ berkabut (...) Perdarahan
Iris : (...) Bulat dan bening (...) Bintik putih/ bintik Brushfield)
Ketajaman penglihatan :
Tes buta warna :
Fungsi penglihatan : (...) Normal (...) Diplopia
Bola Mata : (...) Exophthalmus (…)Enopthalmus
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung : (...) Ada (...) Tidak ada
Keadaan mukosa hidung : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Lubang hidung : (...) Bersih (...) Kotor
(...) Terpasang selang oksigen (...) Terpasang
NGT
Posisi septum : (...) Di tengah (...) Tidak di tengah
Sinus : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Perdarahan pada hidung : (...) Ada (...) Tidak ada
Sekret : (...) Tidak ada (...) Jernih (...) Purulen
e. Mulut
Kedaan mukosa bibir : (...) Lembab (...) Kering (...) Sianosis
Rongga Mulut : (...) Bersih (...) Kotor (...) Bau/ halitosis
Lidah : (...)Bersih (...) Kotor (...) Hiperemik
Gigi : (...) Karang gigi (...) Karies
Palatum : (...)Normal (...) Palatoskizis
Gusi : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Tonsil : (...) T0 (...)T1 (...) T2 (...) T3 (...) T4
Uvula : (...) Berada di tengah (...) Tidak berada di tengah
Suara : (...) Baik (...) Serak (...) Tidak ada suara
f. Telinga
Tinitus : (...) Ada (...) Tidak ada
Pemakaian alat bantu : (...) Ada (...) Tidak ada
Fungsi pendengaran : (...) Normal (...) Kurang (...) Tuli
Cairan dari Telinga : (...) Tida ada (...) Darah (...) Pus
Serumen : (...) Ada (...) Tidak ada
Inspeksi
Posisi telinga : (...) Simetris (...) Asimetris
Keadaan liang telinga : (...) Bersih (...) Kotor (...)
Meradang
Palpasi
Mastoid : (...) Tidak nyeri (...) Nyeri tekan
g. Leher
Palpasi
Kelenjar tiroid : (...) Tidak teraba (...) Teraba
(...) Membesar (...) Nyeri tekan
Kelenjar getah bening : (...) Tidak membesar (...) pembesaran KGB
Distensi vena jugularis : (...) Tidak ada (...) Ada
Posisi trakea : (...) Anatomis (...) Lateralisasi
h. Dada
Inspeksi
Frekuensi nafas : .........kali/ menit
Pergerakan dada : (...) Simetris (...) Asimetris
Retraksi : (...) Ada (...) Tidak ada
Pola pernafasan : (...) Eupnea (...) Dispnea (...)
Hiperpnea
(...) Bradipnea (...) Chaynestokes (...)Ataksis/
Biots
(…) Takipnea
Bentuk dada : (...) Normal (...)Pigeon chest (...) Flail
Chest (...) Funnel
chest (...) Barrel Chest
Irama nafas : (...) Teratur (...) Tidak teratur
Palpasi
Premitus taktil : (...) Teraba (...) Tidak teraba
Perkusi
Resonansi :di atas paru normal (bergaung dan bernada rendah)
Timpani : ditemukan pada perkusi di atas perut berisi udara
Pekak :bunyi pendek dan lemah, dihasilkan di atas bagian jantung,
mamae dan hati.
Auskultasi
Normal:
Vesikuler : terdengar lembut, halus, terdengar sebagai bunyi desir
yang khas. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi
terdengar seperti tiupan, auskultasi seluruh lapangan paru
Bronkovesikuler : gabungan suara nafas bronkhial dan vesikular, suaranya
terdengar nyaring dan intensitas sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi, terdengar di daerah dada
dimana bronkus ditutup oleh dinding dada
Bronkotubular/ bronkial: bunyi inspirasi dan ekspirasi keduanya keras, nyaring dan
sifatnya mengembus lembut, terdengar di tarkhea atau
daerah lekuk suprasternal. Bunyi ekspirasi lebih panjang
dari inspirasi. Tidak ada jeda diantara fase inspirasi dan
ekpsirasi.
Abnormal:
Rales :
Ronchi :
Wheezing :
Pleural friction rub :
i. Punggung
Inspeksi
Perubahan bentuk tulang vertebrata :
(...) Normal (...) Skoliosis (...) Lordosis (...) Kifosis
Palpasi
Fremitus taktil : (...) Teraba (...) Tidak teraba
j. Jantung
Palpasi
Nadi :palpasi dengan ujung jari pada dada anterior terhadap denyut
apical (titik impuls maksimal) apeks jantung, IC 4 pada usia <7
tahun dan IC5 pada usia >7 tahun
Irama :
Nadi karotis : pulsasi nadi kiri dan kanan sama
Inspeksi
Pulsasi aorta :
Perkusi
Nyeri dada :
Batas jantung :Batas atas ICS II,
bawah ICS V mid clavikula sinistra,
kanan ICS IV mid sternalis dextra,
kiri ICS mid clavikula sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung normal : mulai dari ICS 2 dextra (area aorta), secara sistematik
menggerakkan stetoskop dari area aorta ke area pulmonal.
Bunyi jantung 1 (S1) LUB akibat penutupan area mitral
dan trikuspidalis pada permulaan systole
(relaksasi) apeks jantung
S2 DUB akibat penutupan pada katup aorta dan
pulmonal pada permulaan diastole
(kontraksi) dasar jantung
Bunyi jantung tambahan: (...)mur-mur suara meniup terus menerus pada saat
systole dan diastole
(...) Gallop suara tambahan S3 dan S4
S3 vibrasi akibat pengisiian ventrikel
yang cepat apeks
S4 tahanan akibat pengisian ventrikel
setelah kontraksi atrium apeks
k. Abdomen
Inspeksi
Warna dan keadaan Kulit abdomen :
Keadaan umbilikus :
Ascites :
Pelebaran vena :
Pembesaran abdomen :
Auskultasi
Bising usus : ........kali / menit
Perkusi
Flatness :
Timphani :
Palpasi
Nyeri tekan/ nyeri lepas:
Tonus otot :
Turgor :
Titik Mc Burney :
Massa abdomen :
Distensi kandung kemih :
l. Genitourinaria
Kebersihan :
Keadaan meatus uretra :
Keadaan anus :
Pemasangan kateter :
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hb
b. Leukosit
c. Ureum
d. Creatinin
e. Gas darah (pH, Pco2, Pao2)
f. Kadar elektrolit
g. Hematokrit
h. Glukosa
i. Dan lain-lain.
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen Photo
b. CT Scann
c. MRI
d. USG
e. Dan lain-lain
I. TERAPI/ PENGOBATAN
Efek Obat
No Nama obat Dosis Cara Pemberian
Efek Terapi Efek Samping
1.
2.
dst
J. Analisa Data