[anefeS) FIRMASI HASIL PENDAFTARA) NAMA LENGKAP : Pricillya carmelita KOTA LAHIR: : Kab. Muna TANGGAL LAHIR : 20 Oct 1993 E-MAIL pricillyacarmelita@gmail.com NO HP. : 08114099231 | UNIVERSITAS ASAL : Universitas Halu Oleo | LoKASIUAN Universitas Halu Oleo { i TANGGAL DAN WARTU DAFTAR: _~—.26 Dee 2019 / 06:23:03 YANG HARUS DI PERHATIKAN 1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat Tryout UK. ATPKI Wilayah sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta ujian (alamat pengiriman terlampir) 2. Berkas yang dikirim harus sesuai dengan susunan uratan sebagai berikut : © Fotokopi bukti identitas (KTP/SIM/Paspor) Fotokopi Kartu Induk Mahasiswa atau kartu identitas kepaniteraan 1 Jembar pasfotu 3x4 berwara terbaru dengan latar belakang merah (ditempel di fembar ‘kkonfirmasi hasil pendaftaran/formulir 1A) Lembar konfirmasi hasil pendaftaran Try Out/Formulir 1A (dapat dicetak 1 hati sctelah ‘melakukan pembayaran) Fotokopi legalisir jjazah Sarjana Kedokteran (S.Ked) atau Surat Keterangan Lulus Kepaniteraan Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik (SALAH SATU SAJA) © Bukti setor/transfer biaya pendaftaran Try Out UK AIPKT scbesar Rp 353.000, (Biaya pendaftaran Rp 350,000,- ditambah biaya administrasi bank sebesar Rp 3000,-) melalui nomor virtual account yang didapatkan pada saat registrasi online 3. Cara pengiriman berkas : © Perorangan: dokumen dijepit dengan Klip/binder, dimasukkan ke dalam amplop coklat vukuran Ad, © Kolektift dokumen dijepit dengan Klip/binder untuk tiap-tiap berkas peserta ujian, kemudian dimasukkan ke dalam 1 (satu © Pada sudut kanan amplop dicantumkan "Berkas pendaftaran TO UK AIPKI" © Pad sudut kiri amplop dicantumkan nama, asal universitas, dan lokasi ujian yang dipilih © Pengiriman berkas dapat dilakukan hanya dengan cara diserahkan langsung ke sekretariat TO atau dikirim dengan jasa pos!$4, Harap mengecek kembali daftar peserta ujian dan lokasi ujian di website sebelum pelaksanaan ujian 5, Pilihan lokasi ujian diharapkan sesuai dengan wilayah asal institusi calon peserta ujian. 6, Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta. Penentuan lokasi penyelenggaraan ujian disesS. |WILAYAH. PILIHAN LOKASI TO AIPKI il, Universitas Abdurrab 2. Universitas Abulyatama (3. Universitas Andalas. l4. Universitas Baiturrahmah IS. Universitas Bengkulu 6. Universitas HKBP Nommensen [7. Universitas Islam Sumatera Utara 8. Universitas Jamtsi |9. Universitas Muhammadiyah Palembang 10. Universitas Prima Indonesia LL. Universitas Riau 12. Universitas Sriwijaya 13. Universitas Sumatera Utara 14. Universitas Syiah Kua 1. Dr Mansur No 5 Padang Bulan, ec Medan Bara fedan Sumatera Utara 20155 (Contact Person : \dr. Dewi Masyithah/ 08111644545 1. Universitas Indonesia )2. Universitas Katolik Atmajaya [3, Universitas Kristen Indonesia lt. Universitas Kristen Krida Wacana Is. Universitas Muhammadiyah Jakarta \6. Universitas Pembangunan Nasional Veteran |7. Universitas Islam Negeri Syarif Hidayarullah \8. Universitas Tarumanagara (9. Universitas Trisakti 10. Universitas YARST ISEKRETARIAT TO AIPKIFK TAR : 'Bagian Tlmu Kesehatan Masyarakat \Fakcultas Kedokteran Universitas (Tarumanagara Ul. Letjen § Parman No 1 (Gedung J Lantai 3 IStipi, Jakarta Barat 11440 \Contact Person IDr. Novendy / 081282276090 / 021- 156961006 eas Bo ry IL. Universitas Islam Bandung I. Universitas Jenderal Ahmad Yani Universitas Kristen Maranatha |i, Universitas Lampung Universitas Malahayati Universitas Padjadjaran F. Universitas Swadaya Gunung Jati = | | | |SEKRETARIAT TO AIPKI FK [UNPAD [if Prof. Eyekman No 38, Lantai 5 |Sckretariat BIGRS Pasteur, Kec. Sukajadi [Kota Bandung, Jawa Barat 40161 ‘ontact Person : ‘|r, Mulya Nurmansyah / _|os2116290895 _IWILAYAH | PILIHAN LOKASI TO ATPKT I. Universitas Diponegoro EKRETARIAT TO AIPKI FK UNS (2. Universitas Gadjah Mada jedung Pendidikan Dokter FK UNS | Universitas Islam Indonesia ‘[Lantai 4 (Bagian Skills Lab) | |} Universitas Istam Sultan Agung 1. Ir. Sutami 36A 1 ||5. Universitas Jenderal Soedirman iKentingan, Jebres |6. Universitas Kristen Duta Wacana [Surakarta 57126 17. Universitas Lambung Mangkurat |Contact Persopn | TV __|8. Universitas Muhammadiyal Purwokerto )9. Universitas Muhammadiyah Semarang 10. Universitas Muhammadiyah Surakarta 11. Universitas Mubammadiyah Yogyakarta | 12. Universitas Mulawarman: 113. Universitas Palangkaraya 14. Universitas Sebelas Maret tas Tanjungpura |dr. Sigit Setyawan / 081329065838 [2, Universitas Brawijaya 3. Universitas Hang Tuah |. Universitas Jember |. Universitas Mataram |SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB. jFakultas Kedokteran Universitas [Brawijaya JI, Veteran | Ye Universitas Muhammadiyah Malang oe eae [1 Universitas Nusa Condana = : |. Universitas Udayana SE aie cious yan dr. Harun Al-Rasyid/ 08123351659 Eee me ere ee — stag oe | | |SEKRETARIAT TO AIPKIFK | / JUNHAS | | Il. Universitas Al Khairaat ‘Departemen Pendidikan Kedokteran _| | 2. Universitas Cendrawasifs ork) . Universitas Halu Oleo [Fakultas Kedokteran Universitas | lt. Universitas Hasanuddin iHasan | Vi 5. Universitas Muhammadiyah Makassar ‘IL Perintis Kemerdekaan KM 10 | { 6. Universitas Mustim Indonesia ‘[Kampus Unhas Tamalanrea, Makassar {17 Universitas Pattimura || Sulawesi Selatan Telp : 0411-58610 |[8. Universitas Sam Ratulangi Fax : 0411-5586297 | | |p. Universitas Tadulako |Contact Person : | fou Zakiah / 081342406051 | CATATAN: ‘© Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebclum pelaksanaan ujian, + Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah ATPKT asal Institusi ealon peserta ujian, + Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO ATPKT ‘+ Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesusikan dengan kapasitas jumiah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT DATA PRIBADI ‘Nama Lengkap Jonis / No. Kartu Identitas Negara Lahir Provinsi Lahir Kota Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin ALAMAT RUMAIL Jalan Provinsi Kabupaten /Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos ALAMAT KORESPONDENSI Jalan Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos KONTAK No Hp Telepon Rumah Telepon Kantor Faksimil Email PENDIDIKAN ‘Nama Universitas Asal : Priciltya carmelita + KTP /7403116010930201 : WNI Sulawesi Tenggara : Kab, Muna : 20 Oct 93 2 We + Tin kelapa : Sulawesi Tenggara Kab. Muna : Kee. Katobu : Kel. Butung-butung : 002 2 003 2 93611 2 Jin kelapa 2 Sulawesi Tenggara : Kab, Muna Kee. Katobu + Kel. Butung-butung 002 : 003 93611 + 08114099231 + pricillyacarmelita@gmail.com + Universitas Halu OleoJenis Tjazabs + Dokter Nomor Tjazah 52796 Tangeal Tjazah : 03 May 2016 BIAYA TRYOUT Biaya Tryout disetor melalui Bank BNI pada tanggal 16/09/2020 dengan no. virtual account 98800890- 64540842 TRY OUT. Lokasi Pilihan 1 : Universitas Halu Oleo Tanggal Ujian 2 03 Oct 2020 SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR. 24 Sep 2020, Yang membuat pernyataan ee (Prichifyé carmelita) Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Ui Kompetensi AIPKTNo. Seri: 112016207 KEMENTERIAN RISET, TEKNOL DAN PENDIDIKAN UNIVERSITAS HALU OLEO f men ha ®Pricillya Carmelita Atiri Wa Ode eS (ARM: -KLas2083 ) di Raha menyelesaikan dengan baik dan memenuhi segala syar n pada Program Pendidikan Dokter Oleh karena itu kepadany: 20 Oktober 1993 Ijazah dan Gelar SARJANA KEDOKTERAN (S.Ked. ) Studi: NG. 4687/DA1/2005, tonagal 31 Desember 2008cam Panle diaci tinnivon hla herizanann dengan to Selorun Tua ny meron ai bus yay : mye