CHEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN

DISTOSIA BAHU

NO BUTIR YANG DINILAI NO PUNGGUNG / ABSEN

A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
1. Tidak dikerjakan
2. Menyapa ibu saja
3. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
1. Tidak dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Menanyakan keluhan pasien
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan
tepat
3. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
4 Percaya diri
1. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara
kurang jelas
2. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
1. Tidak dilakukan
2. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran saja
3. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran
TOTAL SCORE = 10
B CONTENT
6 Persiapan alat
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
7 Menggunakan APD (celemek, tutup kepala, kaca mata,masker,
alas kaki)
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
8 Cuci tangan dengan teknik 7 langkah
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
9 Memposisikan bokong pasien di ujung tempat tidur
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
10 Memakai sarung tangan pada kedua tangan
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
11 Melakukan anasthesi pada perineum, komunikasikan dengan ibu
bahwa ibu akan disuntik
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
12 Melakukan episiotomi mediolateralis pada perineum
1. Tidak dikerjakan
 2 Dilakukan dengan sempurna
MANUVER MC ROBERT
13 Dengan posisi pasien berbaring, minta pasien untuk menarik
kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya, minta dua
asisten untuk membantu ibu. Kemudian ibu diminta mengedan
dengan benar disaat ada his
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
MANUVER MASANTI
14 Tekan kepala bayi secara mantap dan terus menerus ke arah
bawah (ke arah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di
bawah sympisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada
bagian kepala bayi karena mungkin akan melukainya
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
15 Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk sedikit
memberikan tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut.
Jangan lakukan dorongan pada pubis, karena akan
mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan rupture
uteri
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
MANUVER (CORKSCREW) WOODS
16 Masukkan dua jari tangan kanan ke arah anterior bahu belakang
janin
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
17 Pegang kepala bayi dengan tangan kiri
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
18 Minta asisten untuk melakukan penekanan supra simpisis ke arah
bawah, kemudian putar 180 derajat berlawanan dengan jarum
jam
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
19 Geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga
kepala dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
20 Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung
kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai
bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut
janin)
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
21 Letakkan bayi diatas perut ibu untuk pemotongan tali pusat dan
selanjutnya dilakukan perawatan
1. Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan sempurna
22 Membersihkan ibu dan tempat bersalin
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
23 Meletakkan semua peralatan dan bahan yang terkontaminasi
pada waskom yang berisi larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
24 Mencelupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan
ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepas sarung tangan
dengan membalik sehingga bagian dalam menjadi bagian luar dan
rendam dalam larutan klorin selama 10 menit
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
25 Mencuci tangan kembali sampai bersih dibawah air mengalir
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
26 Melepaskan alat perlindungan diri
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
27 Memberitahukan hasil tindakan dan memberi selamat pada ibu
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
28 Melakukan dokumentasi
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 46
C TEKNIK
29 Teruji melakukan secara sistematis
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
30 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
31 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
32 Menjaga privasi klien
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
33 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 66
NO PUNGGUNG / ABSEN

SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
66