DAFTAR HADIR

PELAKSANAAN PELAYANAN POSBINDU LANSIA

Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Tempat : _______________________
: _______________________

No Nama Alamat Tanda Tangan

 Purabaya, ________________ 2020
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purabaya Pelaksana,

…………………………. ______________________
NIP. 19610607 198103 1 002 NIP. 19660412 198903 1 023
 PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
TAHUN 2020

POSBINDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : PURABAYA
KECAMATAN : PURABAYA
BULAN :

Sasaran Lansia Kegiatan Jumlah Lansia Dengan Kelainan

KUNJUNGAN Sehari-hari Ggn HB Kolesterol AS.Urat Pengobatan Konseling Pemberd
45-59 60-69 >70 kemandirian IMT Tek.Darah DM Penyulu
No Nama Lansia Mental Kurang Tinggi Tinggi Ggn Ggn Ggn Ggn ayaan
han
Ginjal Kognetif Penglihatan Pendengaran Lansia
B L L P L P L P A B C L L N K T N R N K N T N T N T Diobati dirujuk B L S
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH

Pengelola Program Kesehatan Lansia

………………………………..
 DAFTAR NOMOR BPJS
PELAKSANAAN PELAYANAN POSBINDU LANSIA

Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Tempat : _______________________
: _______________________

No Nama Alamat Nomor Kartu BPJS

 Purabaya, __________ 2019
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purabaya Pelaksana,

…………………………. ______________________
NIP. 19610607 198103 1 002 NIP. 19660412 198903 1 023
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2019
Program : Lansia
Bulan : Juni

VOLUME TENAGA
NO KEGIATAN SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI PELAKSANAAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN PELAKSANA
1 Posbindu Lansia Lansia 7 Pbd 1x/Bln 1 Org x 1 Kl x 1Pbd x Rp. 50,000 Posbindu Purabaya Perawat/Bidan Desa
1 Org x 1 Kl x 1Pbd x Rp. 50,000 Posbindu Neglasari Perawat/Bidan Desa
1 Org x 1 Kl x 1Pbd x Rp. 50,000 Posbindu Cicukang Perawat/Bidan Desa
1 Org x 1 Kl x 1Pbd x Rp. 50,000 Posbindu Cimerang Perawat/Bidan Desa Terlampir Rp. 350,000
1 Org x 1 Kl x 1Pbd x Rp. 50,000 Posbindu Citamiang Perawat/Bidan Desa
1 Org x 1 Kl x 1Pbd x Rp. 50,000 Posbindu Pagelaran Perawat/Bidan Desa
1 Org x 1 Kl x 1Pbd x Rp. 50,000 Posbindu Margaluyu Perawat/Bidan Desa

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Purabaya Pembuat Daftar

…………………………. Laelasari Amd. Kep

NIP. 19610607 198103 1 002
NAAN KEGIATAN TAHUN 2019

SUMBER
BIAYA

BOK

Pembuat Daftar

Laelasari Amd. Kep

TO DEVY
TAMAN RAHAYU 1 BLOK A3 NO 14
KEC. MARGAASIH, BANDUNG 40215
0856 2111 220

FROM ELA LAELA

PUSKESMAS PURABAYA
0822 4945 8784