BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
WHO memperkirakan jika ibu hanya melahirkan rata-rata 3 bayi, maka
kematian ibu dapat diturunkan menjadi 300.000 jiwa dan kematian bayi sebesar
5.600.000 jiwa pertahun. Sebaran kematian ibu di Indonesia bervariasi diantara
130-780 dalam 100.000 persalinan hidup. Walaupun telah dilakukan usaha yang
intensif dan dibarengi dengan makin menurunnya angka kematian ibu dan bayi
disetiap rumah sakit, kematian ibu di Indonesia masih berkisar 390 per 100.000
persalinan hidup (Manuaba, 2018 : 8)

Kejadian letak sungsang berkisar antara 2 %-3 % bervariasi diberbagai

tempat. Sekalipun kejadiannya kecil tetapi mempunyai peyulit yang besar dengan
angka kematian sekitar 20 %-30 %. Pada letak kepala, kepala yang merupakan
bagian terbesar lahir terlebih dahulu, sedangkan persalinan letak sungsang justru
kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir.

 
 BAB II

PEMBAHASAN

A.  Pengertian Letak sungsang

Letak Sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian
rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri).

1.  Klasifikasi kelainan letak sungsang,yaitu:

a. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi

bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke
atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin.
Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba
bokong.
b. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada
presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba
kaki
c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki
tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki
bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Frekuensi letak
sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding
kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan
primigravida.

2.  Etiologi Letak Sungsang

a. Terdapat plasenta previa, Plasenta previa adalah adanya plasenta yang

menutupi jalan lahir, sehingga dapat mengurangi luas ruangan dalam
rahim. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam
pintu atas panggul.
b. Keadaan janin yang menyebabkan letak sungsang

1) Makrosemia
2) Hidrosefalus
3) Anensefalus

Hidrosefalus adalah besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan

yang membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian
atas rahim. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus,
karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

c. Keadaan air ketuban

1) Hidramnion
2) Oligohidramnion

Jumlah air ketuban yang melebihi normal. Keadaan itu menyebabkan

janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.

d. Keadaan Kehamilan

1) Kehamilan ganda
2) Kehamilan lebih dari dua

Menurut Fischer, ada beberapa sebab, yakni hamil kembar. Artinya,

adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya
perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih
nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar
(yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.

e. Keadaan Uterus

1) Uterus arkuatus
2) Plasenta dengan implantasi pada kornua

f. Keadaan dinding abdomen

 1) Rileks akibat grandemultipara
2) Sebab lainnya adalah multiparitas, yaitu ibu telah melahirkan
banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan
membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu
ke 37 dan seterusnya.

g. Keadaan tali pusat

1) Pendek
2) Terdapat lilitan tali pusat pada leher

h. Penyebab lain, Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang

lonjong, Janin sudah lama mati,dan sebab yang tidak diketahui.

3. Diagnosis

Diagnosis ditegakan dengan pemerikasaan abdominal. Pada palpasi di

bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar,
sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting.
Denyut jantung janin terdengar di atas pusat. Pemeriksaan dengan USG
atau rontgen dapat mengetahui letak yang sebenarnya pada pemeriksaan
pervaginam teraba bagian lunak anus juga akan teraba bagian sacrum.

4. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

1. Persalinan pervaginam

a. Persalinan pervaginam

1) Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu

sendiri. Cara ini disebut Bracht. Prosedur persalinan :

a) Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan

fase yang tidak berbahaya.
b) Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini
kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat
terjepit.
 c) Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala,
kepala keluar dariruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke
dunia luar yang tekanannya   lebih rendah  sehingga kepala
harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan
intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan

a) Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.

b) Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva
saat bokong  mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit
oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.
c) Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara
Bracht, yaitu kedua  ibu jari penolong sejajar sumbu panjang
paha, sedangkan jari-jari  lain memegang panggul.
d) Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan
terlebih dahulu.
e) Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi
gerakan rotasianterior, yaitu punggung janin didekatkan ke
perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan
janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresikriste ller. Maksudnya agar tenaga
mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan.
Menjaga kepala janin tetap dalam posisi  fleksi, dan
menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala
janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit.
f) Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut,
bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
g) Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

Keuntungan: 

a) Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga

mengurangi infeksi
b) Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma
pada janin.
          Kerugian:

a) Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin

besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan
menjungkit atau menunjuk

b. Manual aid (partial breech extraction), Janin dilahirkan sebagian dengan

tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
Prosedur manual aid (partial breech extraction) Indikasi : jika
persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi
kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala

Tahapan :

a) Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga

ibu sendiri.
b) Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong
dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
c) Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie),
Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan
Piper.

c. Cara klasik:

1) Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena

lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru
kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika
lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi
lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah
belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.
2) Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin
sehingga perut janin mendekati perut ibu.
 3) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dandengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu
janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan
dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
4) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki
janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke
bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
5) Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan, Jika lengan depan
sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang.
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan
kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
tangan penolongterletak di punggung dan sejajar dengan sumbu
badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran
diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak
di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

d. Cara Mueller

1) Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan

ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2) Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari
penolongdiletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk
pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian
depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai
bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan di bawahnya.
3) Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang
masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu
ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya,
maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah
dengan kedua jari penolong.
4) Keuntungan : Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan
lahir sehingga bahaya infeksi
minimal.
e. Cara Louvset :
 1) Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-
balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.
2) Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan
traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran,
sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil
dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan
setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga
bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat
dilahirkan.

f. Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

1) Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari
lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan
bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk
dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari
arah punggung.
2) Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorangasisten melakukan ekspresikriste ller. Tenaga
tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput
tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan
suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,
mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir
seluruh kepala janin.

g. Cara Cunam Piper  :

1) Pemasangan cunam  pada after coming head tekniknya sama

dengan   pemasangan  lengan  pada  letak belakang  kepala. Hanya 
pada  kasus  ini, cunam dimasukkan  pada arah bawah, yaitu
sejajar  pelipatan  paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam
dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan  paha
 belakang. Setelah suboksiput  tampak dibawah simpisis, maka
cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai
hipomoklion berturut-turut  lahir dagu, mulut, muka, dahi  dan 
akhirnya seluruh  kepala  lahir.

h. Ektraksi sungsang (total breech extraction)

1) Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

Syarat partus pervaginam pada letak sungsang: Janin tidak terlalu
besar, Tidak ada suspek CPD, Tidak ada kelainan jalan lahir, Jika
berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau
multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio
cesarea lebih dianjurkan.

2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria), Prosedur persalinan

sunggang perabdominan. Beberapa kriteria yang dipakai pegangan
bahwa letak sungsang harus  perabdominam adalah :

a. Primigravida tua
b. Nilai sosial tinggi
c. Riwayat persalinan yang buruk
d. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg
e. Dicurigai kesempitan panggul
f. Prematurita

Bentuk Persa Teknik Persalinan Keterangan

Linan
Bracth teknik  Hiperlordose janin
 Tekanan fundus uteri
 Persalinan sungsang normal
 Tanpa komplikasi
Partiil ekstraksi  Sampai umbilikus kekuatan sendiri
Manuil aids lovesets  Memutar badan bolak balik sampai bahu
lahir
 Trauma alat vital abdomen
 Fraktur ekstremitas atas
Total ekstraksi
 Ekstraksi kaki
 Ekstraksi bokong
 Seluruh kekuatan asal
dari luar
 Trauma alat vital
abdomen
 Fraktur atau dislokasi
 sendi bokong
 Fraktur atau dislokasi
ekstremitas bawah
Profilaksis Pinard  Menurunkan kaki depan
 Memudahkan ekstraksi kaki depan
 Fraktur atau dislokasi sendi femur
 Fraktur kaki belakang
Viet Smellic Mauriceau  Jari masuk mulut leher dicekam
 Tarik kebawah untuk melahirkan
suboksiput
 Tarik keatas untuk melahirkan sisa kepala
 Robekan mulut
 Dislokasi sendi leher
 Gangguan pusat vital
 Asfiksia ssampai meninggal
Forceps Piper dan kepala  Teknik pemasangan sulit
 Kompresi daun forsep
 Trauma langsung terhadap organ vital
pada muka dan kepala
 Truma mata dan telinga
5.   Persalinan Letak Sungsang

Persalinan pada letak sungsang merupakan kontroversi karena

komplikasinya tidak dapat diduga sebelumnya, terutama persalinan
kepala bayi.Dengan demikian, pertolongan persalinan mempunyai dua
pendapat yang sangat kontras, yaitu:

1) Pengnut absolut, Semua bentuk letak sungsang harus dilakukan secsio

sesarea, tanpa kecuali., Secsio sesarea menjamin keberhasilan yang
ingin dicapai, yaitu well born baby dan well health mother
2) Penganut faham relatif, Memberikan kesempatan persalinan
pervaginam. Hanya jika dijumpai kelainan akan dilakukan secsio
sesarea segera atau primer. Trauma yang paling berat dan harus
difikirkan adalah trauma kepala yang menimbulkan asfiksia hingga
kematian janin. Oleh karena itu, lebih aman jika persalinan dilakukan
dengan secsio sesarea. Bentuk pertolongan seperti yang dikemukakan
diatas belum memperhitungkan beberapa kelainan yang menyertai
letak sungsang sebagai berikut:

a. Terdapat tangan atau lengan berada di belakang kepala janin

b. Terdapat lilitan tali pusat pada leher
c. Terdapat kedudukan dagu depan
d. Bayi ternyata maksrosemia
Oleh karena itu, dalam menghadapi letak sungsang perlu diperhitungkan kriteria yang
dijabarkan oleh Zatuchni-Andres, yang menyatakan bahwa:

a. Jumlah empat atau kurang mutlak dilakukan transabdominal,

seksio sesarea.
b. Penentuan berat bayi sangat penting. Kesalahan perkiraan berat
akan menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi.
c. Berat bayi sekitar 3500 gram atau lebih langsung dilakukan
secsio sesarea. Kemungkinan komlikasi, morbiditas, dan
mortalitas pada pertolongan letak sungsang merupakan masalah
kontroversi antara langsung secsio sesarea atau pertolongan
pervaginam.

3) Pendapat absolut dan keingingan mencapai lebih pasti well born baby
dan well health mother mengemukakan bahwa sudah tidak ada lagi
tempat bagi pertolongan letak sungsang trensvaginal.
4) Pendapat konservatif masih memberikan kesempatan persalinan per
vaginam, dan jika terdapat kesulitan akan langsung dilakukan scsio
sesarea.
 

6. Prognosis Persalinan Letak Sungsang

Morbiditas dan mortalitaspersalinan letak sungsang lebih berat

dibandingkan letak kepala. Ini disebabkan oleh hal-hal berikut:

1) Bagian yang paling besar dengan persendian leher justru lahir paling
belakang.
2) Terdapat tiga komponenpersalinan letak sungsang dan masing-masing
dapat menimbulkan komplikasi:

a. Persalinan bokong
b. Persalinan bahu dengan lengan
c. Persalinan leher dengan volume yang kecil menyebabkan terjadi
kembali pembukaan serviks semakin kecil dan dapat menyebabkan
kepala bayi terangkap
 3) Bagian yang paling besar dengan persendian leher justru lahir paling
belakang.
4) Terdapat tiga komponen persalinan letak sungsang dan masing-masing
dapat menimbulkan komplikasi:

a. Persendian leher
b. Trauma langsung pada kepala
c. Edema serebri
d. Robekan tentorium serebri
e. Kerusakan pusat vital pada medula oblongata
f. Setelah lahir masih mungkin terjadi sisa pos trauma, yang dapat
menimbulkan gangguan mental dan intelegensi

7. Penanganan / Terapi

a. Sikap sewaktu hamil, Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak
tidak begitu baik, maka usahakan merubah letak janin dengan versi
luar. Tujuannya : Untuk merubah letak menjadi letak kepala hal ini
dilakukan pada primi dengankehamilan 34 minggu, mulai dengan
usia kehamilan 36 minggu dan tidak ada panggul sempit, gemili
atau plasenta previa. Teknik :

1) Lebih dahulu bokong dilepaskan dari PAP dan ibu berada

dalam posisi Trendelm Burg
2) Tangan kiri letakkan dikepala dan tangan kanan pada bokong
3) Putar ke arah muka atau perut janin
4) Lalu putar tangan kiri diletakkan dibokong dan tangan kanan
dikepala
5) Setelah berhasil pasang gurita, observasi TTV, DDJ serta
keluhan

8.  Sikap Bidan Dalam Mengahadapi Letak Sungsang

Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang

sebaiknya :
 1) Melakukan rujukan ke puskesmas, dokter keluarga atau dokter ahli
untuk mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir
2) Bila ada kesempatan, melakukan rujukan kerumah sakit untuk
mendapatkan pertolongan persalinan yang optimal
3) Bila terpaksa, melakukan pertolongan persalinan letak sungsang
sebaiknya bersama dokter
4) Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian
tertulis dalam bentuk Informed consent. (Prof. Dr. Ida Bagus Gde
Manuaba, 2018)

 
LAMPIRAN