Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) di Fasilitas Pelayanan/Distribusi/Produksi*)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : ....................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Telepon/NomorHandpone : ...................................................................................................
E-mail : .....................................................................................................
No. STRA : ....................................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) pada :
Nama fasilitas Kefarmasian : ………........................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. SIPA : ……………………………………………………………...….
No. SIA : …………………………………………………………………
Alasan Pencabutan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. SIP asli
2. Surat Keterangan Tidak bekerja Lagi / surat keterangan apotek / sarana tutup
3. Berita Acara serah terima tanggung jawab pengelolaan obat, arsip, dan obat - obatnya,
lampirkan list obat
4. Surat Keterangan Sarana Tutup dari pemilik sarana, jika sarananya tutup.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Tanggal …………

Pemohon,

Materai 6000

( .............................................. )

*Coret yang tidak perlu