PAFI CABANG WONOSOBO

Registrasi Re-Sertifikasi Tenaga Teknis Kefarmasian

............................................................................
NIAN.
 CEK LIST PERMOHONAN STRTTK

NAMA :
Tempat & tanggal Lahir :
Alamat :

No. Telepon / HP :
Nama Institusi Pendidikan D III / S1 :
Lulus tahun :
Lampiran-2 yang diperlukan : : Ada Tidak Ada
- Ijasah/ SKL (FC Legalisir) :
- Serifikat Kompetensi dari PAFI (Fc
:
Legalisir)
- Surat Dokter (asli) :
- Surat Permohonan (asli) :
- Surat Rekomendasi Kemampuan (asli) :
- Surat Pernyataan Ybs mematuhi (asli) :
- Foto 4x6 = 2 lbr :
- Foto 3x4 = 2 lbr

Yang membuat permohonan STRTTK,

...............................................................
NIAN.

Foto ditempel pada sudut-2 nya / tengahnya saja

Foto Foto Foto Foto

4x6 4x6 3x4 3x4

Catatan :
Foto yang ditempel dilembar ini khusus untuk pembuatan STRTTK dan Serkom
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi PAFI Daerah Jawa Tengah Diterima tanggal : .....................
Melalui PC PAFI Kabupaten Wonosobo ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar :
2. Tempat / Taggal lahir :
3. No.KTA TTK :
4. No.KTP :
5. Alamat lengkap (sesuai :
KTP)
6. No.Handphone :
7. Alamat email :
8. Tempat Kerja, :

9. No. STRTTK : Berlaku s.d :

10. No. Sertifikat Kompetensi : Berlaku s.d :
11. PC - PAFI asal : WONOSOBO

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) Foto Copy Ijasah yang di legalisir
2) Fotocopy KTP yang masih berlaku
3) Fotocopy KTA yang masih berlaku
4) Fotocopy STRTTK yang masih berlaku
5) Rekomendasi dari PC PAFI setempat
6) Fotocopy SIKTTK terakhir
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi akan atau habis masa berlakunya ( bila ada )
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Seminar/Workshop)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Pas Foto 4X6 = 2 lembar,seragam Pafi , latar belakang merah

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Wonosobo, ...................,................... 2020
Ketua Tim Resertifikasi STRTTK
PAFI Cabang Kabupaten Wonosobo Pemohon,

RIZAL DWI SAPUTRO, S.Farm. ......................................................................

NIAN. 3307.06081987.1.000147 NIAN.

Mengetahui,
Ketua PAFI Cabang Kabupaten Wonosobo

SAIRAN, A.Md.AFM.
NIAN. 3307.12121984.1.000017