Asri Jelai - APLIKASI DUPAK PERAWAT D3 V.35.2020.19

TAHAP 1
PENJELASAN SINGKAT CARA PENGISIAN APLIKASI DUPAK PERAWAT INI

(MOHON DIBACA TERLEBIH DAHULU)
1. Aplikasi ini hanya diperuntukan bagi perawat kategori Keterampilan (Pendidikan D3) serta hanya
memuat 8 semester saja (4 Tahun)
2. BACK TOangka kredit sesuai aturan baru PERMENPAN 35 Tahun
Aplikasi ini menggunakan perhitungan
2019 yang berlaku mulai JanuariMENU
2020
UTAMA
3. Mohon tidak menyebarkan aplikasi ini tanpa seijin yang bersangkutan
- MUHAMMAD ARIYANTO (IYAN)
- 0812 25 700095 (email: hello.1y4n@gmail.com)
4. Aplikasi ini dibuat dengan ukuran kertas HVS/F4/Folio (21,5 cm x 33 cm) seperti pada gambar
disamping. Jadi usahakan menggunakan ukuran tersebut dalam mengeprint nantinya
- Klik PAGE LAYOUT >> MARGIN >> CUSTOM MARGIN >> pada kolom "Page" pilih Ukuran
kertasnya F4
DISINI
5. bagi yang belum memahami cara membuat ukuran kertas dapat mengikuti cara berikut:
1. Bagi yang sudah terinstall printer Epson dapat melihat caranya DISINI
2. Bagi yang sudah terinstall printer Canon dapat melihat caranya

6. Beberapa Kelebihan Aplikasi ini dari aplikasi sebelumnya antara lain:
- Tanggal Merah (hari Minggu) sudah otomatis berwarna merah
- Pembuatan sampai dengan 8 semester (4 Tahun)
-
otomatis memunculkan total angka kredit yang telah dicapai setiap periode pada kolom
"BIODATA" dan "MENU"
MENU APLIKASI
TAHAP 2
TOTAL KUMULATIF ANGKA KREDIT PADA
DUPAK PERAWAT S1 PERIODE INI
(KATEGORI KEAHLIAN)
0.0000
TOTAL KUMULATIF ANGKA KREDIT YANG
designed by : ©m.4riyanto@gmail.com HARUS DIPENUHI
081225700095 50
PPNI KAB. SUKAMARA KAL-TENG
MULAI APLIKASI MENU APLIKASI ISI BIODATA NILAI DUPAK SEBELUMNYA

( tahap 2) ( tahap 3) (tahap 4) PENGISIAN APLIKASI
( tahap 1)
Tata Cara Pengisian dan Menu Utama Aplikasi Pengisian Biodata Pengisian Nilai DUPAK Input Data Laporan Harian
Tata Cara Setting per Semester untuk Perawat dan berdasarkan Hasil Penilaian Tim sedangkan untuk Laporan
Printer/Ukuran Kertas pejabat yang Penilai pada PAK Sebelumnya Bulanan dan Daftar Usulan PAK
menandatangani (kosongkan jika menjadi sudah otomatis tinggal print saja
DUPAK/SKP Pegawai PNS Baru)
SMS (SEMESTER 1) SMS (SEMESTER 2) SMS (SEMESTER 3) SMS (SEMESTER 4) SMS (SEMESTER 5) SMS (SEMESTER 6) SMS (SEMESTER 7) SMS (SEMESTER 8)
01 Januari 2020 01 Juli 2020 01 Januari 2021 01 Juli 2021 01 Januari 2022 01 Juli 2022 01 Januari 2023 01 Juli 2023
S/D S/D S/D S/D S/D S/D S/D S/D
30 Juni 2020 31 Desember 2020 30 Juni 2021 31 Desember 2021 30 Juni 2022 31 Desember 2022 30 Juni 2023 31 Desember 2023
SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL
DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK
LAP. BULANAN LAP. BULANAN LAP. BULANAN LAP. BULANAN LAP. BULANAN LAP. BULANAN LAP. BULANAN LAP. BULANAN
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
JANUARI 2020 JULI 2020 JANUARI 2021 JULI 2021 JANUARI 2022 JULI 2022 JANUARI 2023 JULI 2023
FEBRUARI 2020 AGUSTUS 2020 FEBRUARI 2021 AGUSTUS 2021 FEBRUARI 2022 AGUSTUS 2022 FEBRUARI 2023 AGUSTUS 2023
MARET 2020 SEPTEMBER 2020 MARET 2021 SEPTEMBER 2021 MARET 2022 SEPTEMBER 2022 MARET 2023 SEPTEMBER 2023
APRIL 2020 OKTOBER 2020 APRIL 2021 OKTOBER 2021 APRIL 2022 OKTOBER 2022 APRIL 2023 OKTOBER 2023
MEI 2020 NOPEMBER 2020 MEI 2021 NOPEMBER 2021 MEI 2022 NOPEMBER 2022 MEI 2023 NOPEMBER 2023
JUNI 2020 DESEMBER 2020 JUNI 2021 DESEMBER 2021 JUNI 2022 DESEMBER 2022 JUNI 2023 DESEMBER 2023
A. DETAIL DAERAH ASAL PERAWAT
TOTAL KUMULATIF ANGKA KREDIT
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH
PERIODE INI
KABUPATEN / KOTA : SUKAMARA 0.0000

TOTAL KUMULATIF ANGKA KREDIT
UNIT ORGANISASI : RSUD Sukamara
YANG HARUS DIPENUHI
UNIT KERJA : Ruang Flamboyan 50

B. DETAIL PERAWAT
NAMA : ASRI PURWASITA, S.Kep.,Ners
NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TTL : Jakarta, 12 April 2020
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN : S1 Keperawatan + Ners
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Muda / III.A
TMT : 01 April 2016
JABATAN PERAWAT : PERAWAT AHLI PERTAMA

C. DETAIL ATASAN LANGSUNG /PEJABAT PENGUSUL DUPAK (KEPALA PUSK/KEPALA RUANGAN/KASIE YANMED)
NAMA : YYY
NIP : 1980 xx
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara
PERAN PADA DUPAK : Pejabat Pengusul
LOKASI PENANDATANGAN : Sukamara

D. DETAIL TIM PENILAI DUPAK
NAMA : ( )
NIP :
JABATAN : XXX
PERAN PADA DUPAK : Tim Penilai
LOKASI PENANDATANGAN : Sukamara

E. DETAIL PEJABAT PENILAI DUPAK (DIREKTUR RSUD/KADIS)
NAMA : ( )
NIP :
JABATAN : XXX
PERAN PADA DUPAK : Pejabat Penilai
LOKASI PENANDATANGAN : XXX
F. URAIAN DUPAK PER SEMESTER

BULAN AWAL PERHITUNGAN : 1
TAHUN AWAL PERHITUNGAN : 2020

1. SMS (SEMESTER 1)
MASA KERJA GOLONGAN : 09 TAHUN 01 BULAN
BACK TO
: 09 TAHUN 07 BULAN SAMPUL ###
1
BACK TO
SAMPUL
1
MASA PENILAIAN : 01 Januari 2020 S/D 30 Juni 2020
TABEL TGL TTD HARIAN

TEMPAT, TANGGAL TANDA
TANGAN KETUA TIM PENILAI
: Sukamara, 18 Juli 2020 Feb Mar Apr
1 2 3
TEMPAT, TANGGAL TANDA : Sukamara, 19 Juli 2020 Mei Jun Jul
TANGAN PEJABAT PENILAI
4 5 6
2. SMS (SEMESTER 2)
BACK TO
2
MASA PENILAIAN : 01 Juli 2020 S/D 31 Desember 2020 ###
TANGAN KETUA TIM PENILAI : Sukamara, 4 Januari 2021 Agt Sept Okt
1 2 3
: Sukamara, 5 Januari 2021 Nov Des Jan
4 5 6
3. SMS (SEMESTER 3)
BACK TO
3
MASA PENILAIAN : 01 Januari 2021 S/D 30 Juni 2021 ###

TEMPAT, TANGGAL TANDA : Sukamara, 18 Juli 2021 Feb Mar Apr
3 3 3
3 3 3
4. SMS (SEMESTER 4)
BACK TO
4
TEMPAT, TANGGAL TANDA : Sukamara, 4 Januari 2022 Agt Sept Okt
4 4 4
4 4 4
5. SMS (SEMESTER 5)
BACK TO
5

5 5 5
5 5 5
6. SMS (SEMESTER 6)
BACK TO
6
TEMPAT, TANGGAL TANDA : Sukamara, 4 Januari 2023 Agt Sept Okt
6 6 6
TEMPAT, TANGGAL TANDA : Sukamara, 5 Januari 2023 Nov Des Jan
6 6 6
7. SMS (SEMESTER 7)
BACK TO
7

7 7 7
7 7 7
8. SMS (SEMESTER 8)
BACK TO
8
TANGAN KETUA TIM PENILAI : Sukamara, 4 Januari 2024 Agt Sept Okt
8 8 8
8 8
SETTING UKURAN HALAMAN MENGGUNAKAN PRINTER EPSON
1. Pilih menu FILE -- PRINT ----PRINTER PROPERTIES pada file excel 2. Pada menu Pilih Utama----Ditentukan Pengguna/ User Define 3. Lakukan sesuai urutan gambar
BACK TO
TAHAP 1
SETTING UKURAN HALAMAN MENGGUNAKAN PRINTER CANON
1 2
DAFTAR NILAI DUPAK/PAK PERIODE SEBELUMNYA
Nama : ASRI PURWASITA, S.Kep.,Ners
NILAI ANGKA
NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
KREDIT
1 KEGIATAN JABATAN UTAMA
Pelayanan Keperawatan
A. Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
1 Pengkajian keperawatan 1 0.0000
pada individu
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
2 0.0000
pada keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
3 0.0000
pada kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
4 0.0000
pada masyarakat
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
5 0.0000
pada masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian
6 0.0000
keperawatan dasar/ lanjut
Melaksanakan skrining pada individu/
7 0.0000
kelompok
Merumuskan diagnosis keperawatan pada
2 Diagnosis Keperawatan 8 0.0000
individu
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
9 0.0000
masalah keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan

10 0.0000
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Menyusun rencana tindakan keperawatan

3 Perencanaan Keperawatan 11 pada individu (merumuskan, menetapkan 0.0000
tindakan)
12 pada keluarga (merumuskan, menetapkan 0.0000
tindakan)
13 pada kelompok (merumuskan, menetapkan 0.0000
tindakan)
14 pada masyarakat (merumuskan, menetapkan 0.0000
tindakan)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
15 0.0000
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang
16 0.0000
(discharge planning)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik

17 0.0000
yang kompleks pada area medikal bedah

18 0.0000
yang kompleks di area anak
19 0.0000
yang kompleks di area maternitas

20 0.0000
yang kompleks di area komunitas

21 0.0000
yang kompleks di area jiwa
22 yang kompleks di area maternitas/ anak/ 0.0000
komunitas/ medikal bedah

23 0.0000
24 Melakukan perawatan luka 0.0000
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

25 0.0000
individu
Melakukan edukasi kesehatan pada individu
26 pasien dalam rangka melakukan upaya 0.0000
preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
27 pada individu 0.0000
Melaksanakan case finding/deteksi
28 0.0000
dini/penemuan kasus baru pada individu
Melakukan support kepatuhan terhadap
29 0.0000
intervensi kesehatan pada individu
Melakukan pendidikan kesehatan pada
30 0.0000
individu pasien
Melakukan follow up keperawatan pada
31 0.0000
keluarga dengan resiko tinggi
Melakukan Implementasi keperawatan pada

32 keluarga/kelompok khusus sebagai system 0.0000
dengan pendekatan tiga level pencegahan

33 tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca 0.0000
terjadinya bencana (disaster nursing)

34 tingkat komunitas yang sehat/ beresiko/ sakit 0.0000
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan
35 sebagai anggota tim pembentukan kecamatan 0.0000
sehat
Melakukan tindakan keperawatan pada
36 0.0000
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

37 0.0000
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi komplementer/

38 0.0000
holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

39 dengan intervensi pembedahan pada tahap 0.0000
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam

40 0.0000
rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
41 0.0000
atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
42 0.0000
kebutuhan nutrisi

43 0.0000
kebutuhan eliminasi

44 0.0000
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

45 0.0000
istirahat dan tidur

46 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada

48 0.0000
individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada

49 0.0000
keluarga dengan penyakit menular
50 0.0000
kelompok
Melaksanakan manajemen surveilans Hais
sebagai upaya pengawasan resiko infeksi
51 0.0000
dalam upaya preventif pada pelayanan
keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/ petugas/
52 0.0000
pengunjung sebagai upaya pencegahan
infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini
53 kejadian luar biasa yang berdampak pada 0.0000
pelayanan kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan

54 0.0000
oksigenisasi kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)

55 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000
stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan

57 0.0000
hambatan komunikasi
58 Melakukan terapi bermain pada anak 0.0000

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
59 keluarga dalam meningkatkan kesehatan 0.0000
keluarga
Melakukan diseminasi informasi kesehatan

60 0.0000
pada kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
pasien selama dilakukan tindakan
61 0.0000
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan

62 0.0000
kolaborasi dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga

63 untuk meningkatkan kesehatan anggota 0.0000
keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada

64 0.0000
masyarakat dalam upaya promotif

65 0.0000
kelompok (pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
66 program pencegahan masalah kesehatan 0.0000
pada masyarakat
67 Memberikan terapi modalitas 0.0000
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan

68 masalah kesehatan mental pada individu 0.0000
dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi

69 0.0000
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca

70 hospitalisasi/ bencana dalam Upaya 0.0000
Rehabilitatif
Membentuk dan mempertahankan
keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
71 0.0000
masalah kesehatan dalam upaya promotif
pada masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan
72 kemampuan sukarelawan dalam 0.0000
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat

73 0.0000
masyarakat
74 Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0.0000
Melakukan diseminasi tentang masalah

75 kesehatan dalam upaya promotif pada 0.0000
masyarakat
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
4 Evaluasi keperawatan 76 0.0000
pada individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan
77 0.0000
pada keluarga

78 0.0000
pada kelompok

79 0.0000
pada masyarakat
Dokumentasi Melakukan pendokumentasian tindakan
5 80 0.0000
Keperawatan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan 81 Melakukan program manajemen risiko 0.0000
82 Melaksanakan audit keperawatan 0.0000
Melaksanakan manajemen Infection Control

Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya
83 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan
84 pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai 0.0000
ketua tim/perawat primer
Melakukan penatalaksanaan manajemen
85 0.0000
gejala
86 Melakukan rujukan keperawatan 0.0000
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam

87 kegiatan peningkatan mutu dan 0.0000
pengembangan pelayanan keperawatan
Melaksanakan advokasi program
88 pengendalian faktor resiko dalam upaya 0.0000
preventif pada masyarakat
Menyusun rencana strategis bidang
89 0.0000
keperawatan
Menyusun rencana program tahunan unit
90 0.0000
ruang rawat
Melakukan pengorganisasian pelayanan
91 keperawatan antar shift/ unit/ fasilitas 0.0000
kesehatan
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi

92 0.0000
dalam upaya preventif pada kelompok
Memfasilitasi/pembinaan kelompok
93 0.0000
masyarakat pada pemulihan pasca bencana
Melakukan pembinaan etik dan disiplin

94 0.0000
perawat
Implementasi keperawatan melalui pemberian
95 pelatihan/konsultasi pada perawat baru 0.0000
dan/atau nakes lain.
Melakukan pemberian penugasan perawat
96 dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan 0.0000
perawat
97 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.0000
Memberikan rekomendasi terhadap

98 kompetensi perawat dalam proses rekruitmen 0.0000
dan seleksi perawat
Melaksanakan evidence based practice dalam
99 kegiatan peningkatan mutu dan 0.0000
100 Melakukan kredensialing perawat 0.0000

Melakukan preseptor dan mentorship dalam
101 0.0000
fungsi ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen
102 dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan 0.0000
pelayanan keperawatan
Melakukan pengawasan/ pengendalian/
103 monev terhadap program mutu klinik 0.0000
Merekomendasikan kewenangan klinis atau
104 0.0000
pemulihan kewenangan klinis perawat
Menyusun daftar rincian kewenangan klinis
105 0.0000
sesuai peran dan area praktik
Melaksanakan supervisi pelayanan
keperawatan dan program dalam kegiatan
106 0.0000
peningkatan mutu dan pengembangan
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi

107 0.0000
pelanggaran disiplin etik bagi perawat
Merekomendasikan perencanaan
108 pengembangan profesional berkelanjutan 0.0000
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000
KEGIATAN PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN PENUNJANG
JABATAN FUNGSIONAL
1 Pengembangan Profesi
Perolehan ijazah/gelar
pendidikan formal sesuai Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
A dengan bidang tugas 1 0.0000
tugas Perawat
Perawat
Pembuatan Karya Tulis / Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
Karya Ilmiah di bidang penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
B Pelayanan Keperawatan 1
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
a. internasional yang diterbitkan internasional 0.0000
yang terindek

b. 0.0000
internasional yang diterbitkan nasional

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
c. 0.0000
organisasi profesi
dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
2
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 0.0000

b. dalam bentuk makalah 0.0000
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a. 0.0000
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

b. 0.0000
organisasi profesi dan Instansi Pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

yang tidak dipublikasikan:

Menyampaikan prasaran berupa
5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 0.0000
dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan
6 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku dan Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
C Bahan-Bahan Lain 1 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
Dibidang Pelayanan dipublikasikan:
Keperawatan

a. 0.0000

b. 0.0000
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

2 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan :

Pembuatan Buku
Pedoman / Petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
D Pelaksanaan / Petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.0000
Teknis di bidang Keperawatan
Pengembangan
E Kompetensi di bidang 1 Pelatihan fungsional 0.0000
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ studi
2 0.0000
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam 0.0000
Lamanya antara 641 - 960 jam 0.0000
Lamanya kurang dari 30 jam 0.0000
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait

4 tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam 0.0000

maintain performance (pemeliharaan kinerja
5 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000
F Kegiatan lain yang
mendukung
pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
Instansi Pembina di
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi 0.0000
bidang pelayanan
Pembina di bidang pelayanan keperawatan
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000
Penunjang Kegiatan
2 Analisis dan Pelayanan
Keperawatan
A Pengajar / Pelatih di
bidang Pelayanan Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan
Keperawatan dengan 0.0000
bidang Pelayanan Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim

Penilai/ Tim Uji
Kompetensi Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.0000
C Tugas lain yang

mendukung pelaksanaan Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas Jabatan Fungsional tugas 0.0000
Perawat pelayanan keperawatan
D Perolehan Penghargaan Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

1
Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0.0000
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi
2
kerjanya
a. Tingkat Internasional 0.0000
b. Tingkat Nasional 0.0000
c. Tingkat Provinsi 0.0000
Perolehan Gelar
Kesarjanaan Lainnya
E yang tidak sesuai dengan Perawat Keterampilan:
tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA / III.A
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : RUANG FLAMBOYAN
BULAN
SATUAN HASIL
NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH
KERJA/ OUTPUT
01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil kajian

1
keperawatan
1
lanjutan pada individu keperawatan 0
Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil kajian

2
lanjutan pada keluarga keperawatan 0
Melakukan Pengkajian Keperawatan Laporan hasil kajian

3
lanjutan pada kelompok keperawatan 0
Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil kajian

4
dasar pada masyarakat keperawatan 0
Melakukan Pengkajian Keperawatan Laporan hasil kajian

5
lanjutan pada masyarakat keperawatan 0
Memberikan konsultasi data Laporan hasil kajian

6
pengkajian keperawatan dasar/ lanjut keperawatan 0

7
kelompok
Laporan 0
Diagnosis Merumuskan diagnosis keperawatan Laporan hasil kajian

2
Keperawatan
8
pada individu keperawatan 0
Membuat prioritas diagnosis

Laporan hasil kajian
9 keperawatan dan masalah
keperawatan 0
keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan Dokumentasi
10 Aktual/Risiko / Potensial / Wellness Keperawatan / 0
kelompok Logbook
Menyusun rencana tindakan

Perencanaan Laporan hasil kajian
3
Keperawatan
11 keperawatan pada individu
keperawatan 0
(merumuskan, menetapkan tindakan)

Laporan hasil kajian
12 keperawatan pada keluarga
keperawatan 0
Menyusun rencana tindakan Dokumentasi

13 keperawatan pada kelompok Keperawatan 0
(merumuskan, menetapkan tindakan) /Logbook
Laporan hasil
penetapan rumusan
14 keperawatan pada masyarakat
tujuan keperawatan 0
pada : masyarakat
Catatan
keperawatan/
Melakukan komunikasi terapeutik
laporan komunikasi
15 dalam pemberian asuhan
terapeutik dalam 0
keperawatan
pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan perencanaan pasien

16
pulang (discharge planning)
Dokumen / Logbook 0
Melakukan intervensi keperawatan Catatan
17 spesifik yang kompleks pada area Keperawatan / 0
medikal bedah Logbook
Catatan
Melakukan intervensi keperawatan
18
spesifik yang kompleks di area anak
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
19 spesifik yang kompleks di area
spesifik yang
0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
Melakukan intervensi keperawatan keperawatan
21
spesifik yang kompleks di area jiwa spesifik yang
0
kompleks di area
jiwa
Melakukan intervensi keperawatan Logbook/hasil
spesifik yang kompleks di area tindakan
22
maternitas/ anak/ komunitas/ medikal keperawatan 0
bedah spesifik
Logbook/hasil
Melakukan intervensi keperawatan tindakan
23
spesifik yang kompleks di area jiwa keperawatan 0
spesifik
Catatan
24 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
Melakukan rehabilitasi mental
25
spiritual pada individu
Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada Catatan
26 individu pasien dalam rangka keperawatan / 0
melakukan upaya preventif Logbook
Catatan
Memfasilitasi adaptasi dalam Keperawatan /
27 hospitalisasi pada individu Logbook 0
Melaksanakan case finding/deteksi Catatan

28 dini/penemuan kasus baru pada Keperawatan / 0
individu Logbook
Melakukan support kepatuhan Catatan
29 terhadap intervensi kesehatan pada Keperawatan / 0
individu Logbook
Catatan
Melakukan pendidikan kesehatan
30
pada individu pasien
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
Melakukan follow up keperawatan tindaklanjut program
31
pada keluarga dengan resiko tinggi perawatan pada 0
kasus
Melakukan Implementasi
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
32 keluarga/kelompok khusus sebagai
tingkat keluarga
0
system dengan pendekatan tiga level
sebagai sistem.
pencegahan
keperawatan pada tingkat komunitas Laporan
33
pada tahap pra/ saat/pasca hasil/kegiatan 0
BULAN
SATUAN HASIL
KERJA/ OUTPUT
01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
keperawatan pada tingkat komunitas
34
yang sehat/ beresiko/ sakit dengan
pada tingkat 0
masyarakat yang
pendekatan tiga level pencegahan
sehat.
Laporan hasil/
35 keperawatan sebagai anggota tim
kegiatan 0
pembentukan kecamatan sehat
Melakukan tindakan keperawatan Catatan
36 pada kondisi gawat darurat/bencana/ Keperawatan / 0
kritikal Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan Catatan
37 yang tenang dan aman serta bebas Keperawatan / 0
risiko penularan infeksi Logbook
Catatan
Melakukan tindakan terapi
38
komplementer/ holistik
keperawatan / 0
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan
Catatan
pada pasien dengan intervensi
39
pembedahan pada tahap
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
Memberikan perawatan pada pasien
40
dalam rangka Perawatan Paliatif
keperawatan / 0
Logbook
Memberikan dukungan/fasilitasi
Catatan
kebutuhan spiritual pada kondisi
41
kehilangan, berduka atau menjelang
keperawatan / 0
Logbook
ajal dalam pelayanan keperawatan
Catatan
42
pemenuhan kebutuhan nutrisi
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
pemenuhan kebutuhan eliminasi
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan
45
kebutuhan istirahat dan tidur
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
kebutuhan kebersihan diri
Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan Catatan
47 kebutuhan rasa nyaman dan keperawatan / 0
pengaturan suhu tubuh Logbook
Catatan
Melakukan stimulasi tumbuh
48
kembang pada individu
Keperawatan / 0
Logbook
Mengajarkan teknik kontrol infeksi Catatan
49 pada keluarga dengan penyakit Keperawatan / 0
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Melaksanakan manajemen
surveilans Hais sebagai upaya
Laporan hasil
51 pengawasan resiko infeksi dalam
kegiatan 0
upaya preventif pada pelayanan
keperawatan
Melakukan upaya peningkatan
Catatan
kepatuhan kewaspadaan standar
52
pada pasien/ petugas/ pengunjung
Keperawatan / 0
Logbook
sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi
dini kejadian luar biasa yang
53
berdampak pada pelayanan
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
Melakukan terapi aktivitas kelompok
55
(TAK) stimulasi persepsi
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
(TAK) stimulasi sensorik
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
Melakukan komunikasi dengan klien
57
dengan hambatan komunikasi
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan terapi

58 Melakukan terapi bermain pada anak
bermain pada anak 0
Memfasilitasi dan memberikan

59 dukungan pada keluarga dalam Laporan kegiatan 0
meningkatkan kesehatan keluarga
Melakukan diseminasi informasi
60
kesehatan pada kelompok
Laporan Kegiatan 0
Melakukan pemantauan atau
penilaian kondisi pasien selama Catatan
61 dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan / 0
spesifik sesuai kasus dan kondisi Logbook
pasien
Catatan
Melakukan konsultasi keperawatan
62
dan kolaborasi dengan dokter
Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada
Catatan
keluarga untuk meningkatkan
63
kesehatan anggota keluarganya
keperawatan / 0
Logbook
dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan Catatan
64 pada masyarakat dalam upaya keperawatan / 0
promotif Logbook
65 pada kelompok (pengunjung dan Laporan 0
petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi

66 pelaksanaan program pencegahan Laporan 0
masalah kesehatan pada masyarakat
Catatan
67 Memberikan terapi modalitas keperawatan / 0
Logbook
Melatih interaksi sosial pada pasien
Catatan
dengan masalah kesehatan mental
68
pada individu dalam Upaya
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran Catatan
69 dan fungsi anggota keluarga dalam keperawatan / 0
Upaya Rehabilitatif Logbook
Melakukan perawatan lanjutan pasca Catatan
70 hospitalisasi/ bencana dalam Upaya keperawatan / 0
Rehabilitatif Logbook

keberadaan kelompok masyarakat
71
pemerhati masalah kesehatan dalam
Laporan kegiatan 0
upaya promotif pada masyarakat
Catatan
kemampuan sukarelawan dalam
72
meningkatkan masalah kesehatan
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
Melaksanakan surveillance pada surveilence dan
74
masyarakat penelitian di 0
masyarakat
Hasil implementasi
Melakukan diseminasi tentang desiminasi,
75 masalah kesehatan dalam upaya presentasi, dan 0
promotif pada masyarakat lokakarya
keperawatan
Catatan
Evaluasi Melakukan evaluasi tindakan
4
keperawatan
76
keperawatan pada individu
Keperawatan / 0
Logbook
BULAN
SATUAN HASIL
KERJA/ OUTPUT
01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
Melakukan Evaluasi Tindakan
77
Keperawatan pada keluarga
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
Keperawatan pada kelompok
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
Melakukan Evaluasi Tindakan Evaluasi Tindakan
79
Keperawatan pada masyarakat Keperawatan pada: 0
masyarakat
Cacatan
Dokumentasi Melakukan pendokumentasian
5
Keperawatan
80
tindakan keperawatan
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
Pengelolaan Melakukan program manajemen
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

82 Melaksanakan audit keperawatan dan rencana tindak 0
lanjut dari hasil audit
Tindakan dalam
Melaksanakan manajemen Infection
melakukan
Control Risk Assesment (ICRA)
83
sebagai upaya pengawasan
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan logbook 0
sebagai ketua tim/perawat primer
Catatan
Melakukan penatalaksanaan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
86 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0

Melaksanakan studi kasus
keperawatan dalam kegiatan
87 peningkatan mutu dan Laporan kegiatan 0
pengembangan pelayanan
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi dalam
program pemerintah
88 pengendalian faktor resiko dalam
dalam upaya 0
upaya preventif pada masyarakat
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
keperawatan
keperawatan : 0
Penyusunan
rencana strategis
bidang keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
Menyusun rencana program tahunan keperawatan :
90
unit ruang rawat Penyusunan
0
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Melakukan pengorganisasian
91 pelayanan keperawatan antar shift/ Logbook 0
unit/ fasilitas kesehatan
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
Melakukan pembinaan kelompok kelompok resiko
92 resiko tinggi dalam upaya preventif tinggi yang meliputi 0
pada kelompok upaya pencegahan
dan bagaimana
mengatasi masalah
kesehatan
hasil tindakan upaya

Memfasilitasi/pembinaan kelompok rehabilitatif
93 masyarakat pada pemulihan pasca memfasilitasi 0
bencana pemulihan pasca
bencana
Laporan hasil
Melakukan pembinaan etik dan
94
disiplin perawat
pembinaan etik dan 0
disiplin perawat
Implementasi keperawatan melalui

Laporan hasil/
95 pemberian pelatihan/konsultasi pada
kegiatan 0
perawat baru dan/atau nakes lain.
Melakukan pemberian penugasan

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0
Melakukan preseptorship dan
97
mentorship
logbook 0
Memberikan rekomendasi terhadap Laporan hasil

98 kompetensi perawat dalam proses kegiatan rekruitmen 0
rekruitmen dan seleksi perawat perawat
Hasil melakukan
Melaksanakan evidence based
kegiatan
practice dalam kegiatan peningkatan
99
mutu dan pengembangan pelayanan
peningkatan mutu 0
dan pengembangan
keperawatan
pelayanan
Laporan hasil
100 Melakukan kredensialing perawat kegiatan 0
kredensialing
Melakukan preseptor dan mentorship

101
dalam fungsi ketenagaan perawat
laporan 0
Melakukan supervisi klinik dan

manajemen dalam fungsi
102
pengarahan dan pelaksanaan
laporan 0
Melakukan pengawasan/
pengendalian/ monev terhadap Laporan hasil
103
program mutu klinik pelayanan program mutu klinik 0
keperawatan
Rekomendasi
Merekomendasikan kewenangan kewenangan klinis
104 klinis atau pemulihan kewenangan atau pemulihan 0
klinis perawat kewenangan klinis
perawat
Dokumen daftar
Menyusun daftar rincian kewenangan rincian kewenangan
105
klinis sesuai peran dan area praktik klinis sesuai peran 0
dan area praktik
Hasil melakukan
kegiatan
keperawatan dan program dalam
peningkatan mutu
106 kegiatan peningkatan mutu dan
dan pengembangan 0
pelayanan
keperawatan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga keperawatan
Merekomendasikan penghargaan
atau penyelesaian
107 atau sanksi pelanggaran disiplin etik
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran disiplin
atau etika asuhan
keperawatan
BULAN
SATUAN HASIL
KERJA/ OUTPUT
01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
perencanaan
pengembangan
108 pengembangan profesional
profesional 0
berkelanjutan tenaga keperawatan.
berkelanjutan
tenaga keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
pendidikan formal Memperoleh ijasah sesuai dengan Laporan hasil kajian
A
sesuai dengan
1
bidang tugas Perawat keperawatan 0
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
Membuat karya tulis / karya ilmiah
Tulis / Karya Ilmiah
hasil penelitian / pengkajian /survei /
B di bidang 1
evaluasi di bidang Pelayanan 0
Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
Keperawatan
a. internasional yang diterbitkan Jurnal/Buku 0
internasional yang terindek
b. internasional yang diterbitkan Jurnal/Buku 0
nasional
internasional yang diterbitkan dan Jurnal/Buku/
c.
diakui oleh organisasi profesi Naskah
0
2 evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku 0

b. dalam bentuk makalah Makalah 0
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
3 hasil gagasan sendiri di bidang
Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan

a.
dan diedarkan secara nasional
Buku 0
dalam majalah ilmiah yang diakui

b. oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah 0
Pembina
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:

5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan Naskah 0
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
Penyaduran Buku Menerjemahkan / menyadur buku
dan Bahan-Bahan atau karya ilmiah di bidang
C 1
Lain Dibidang Pelayanan Keperawatan yang
Pelayanan dipublikasikan:
Keperawatan

a
Buku 0

b oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah 0
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku
atau karya ilmiah di bidang
2
Pelayanan Keperawatan yang tidak 0
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/
Petunjuk petunjuk
D Pelaksanaan / pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 0
Petunjuk Teknis di Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ Laporan 0
Keperawatan
seminar/lokakarya/konferensi/simpos
2
ium/studi banding-lapangan
Sertifikat/ Laporan 0
pelatihan teknis/magang di bidang
3 Pelayanan Keperawatan dan
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 0
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ Laporan 0
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0
pelatihan manajerial/sosial kulturaL
4 terkait tugas Jabatan Fungsional
Perawat dan memperoleh Sertifikat

maintain performance (pemeliharaan
5
kinerja dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0
Kegiatan lain yang

mendukung
pengembangan Melaksanakan kegiatan lain yang
F profesi yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh ditetapkan oleh Instansi Pembina di
Laporan 0
Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
bidang pelayanan
keperawatan
BULAN
SATUAN HASIL
KERJA/ OUTPUT
01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
Mengajar/ melatih / membimbing yang
di bidang
A
Pelayanan
berkaitan dengan Sertifikat/ Laporan 0
Keperawatan
Keanggotaan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
B dalam Tim Penilai/
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

mendukung Melakukan kegiatan yang mendukung
C pelaksanaan tugas pelaksanaan tugas Laporan 0
Jabatan Fungsional pelayanan keperawatan
Perawat
Perolehan Memperoleh penghargaan / tanda

D 1
Penghargaan jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 0
Penghargaan/tanda jasa atas
2
prestasi kerjanya 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ Piagam 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ Piagam 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ Piagam 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
E sesuai dengan Perawat Keterampilan:
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 0

b. Magister (S-2) Ijazah 0
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV Ijazah 0
Mengetahui : Sukamara, 1 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara Yang Bersangkutan,
YYY ASRI PURWASITA, S.Kep.,Ners

NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN KERJA/ JUMLAH
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan
1
keperawatan
1
lanjutan pada individu
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
Melakukan pengkajian keperawatan
2
lanjutan pada keluarga
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
Melakukan Pengkajian Keperawatan
3
lanjutan pada kelompok
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
dasar pada masyarakat
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
lanjutan pada masyarakat
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
Memberikan konsultasi data
6
pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
Diagnosis Merumuskan diagnosis keperawatan
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
Membuat prioritas diagnosis Laporan hasil
9 keperawatan dan masalah kajian 0
keperawatan keperawatan
kelompok Logbook
Menyusun rencana tindakan Laporan hasil

Perencanaan
3
Keperawatan
11 keperawatan pada individu kajian 0
(merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan

12 keperawatan pada keluarga kajian 0

Laporan hasil
Menyusun rencana tindakan penetapan
14 keperawatan pada masyarakat rumusan tujuan 0
(merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan pada
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
Melakukan komunikasi terapeutik laporan
15 dalam pemberian asuhan komunikasi 0
keperawatan terapeutik dalam
pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan perencanaan pasien Dokumen /

16
pulang (discharge planning) Logbook 0
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
spesifik yang kompleks di area jiwa spesifik yang 0
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
spesifik yang kompleks di area jiwa keperawatan
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
Melakukan follow up keperawatan
31
pada keluarga dengan resiko tinggi
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
58 Melakukan terapi bermain pada anak terapi bermain 0
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
Keperawatan pada masyarakat Keperawatan 0
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
82 Melaksanakan audit keperawatan
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
86 Melakukan rujukan keperawatan
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
Melaksanakan advokasi program dalam program
88 pengendalian faktor resiko dalam pemerintah dalam 0
upaya preventif pada masyarakat upaya
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
Menyusun rencana strategis bidang keperawatan :
89
keperawatan Penyusunan 0
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
unit ruang rawat Penyusunan 0
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
Melakukan pembinaan kelompok tinggi yang
92 resiko tinggi dalam upaya preventif meliputi upaya 0
pada kelompok pencegahan dan
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
Memfasilitasi/pembinaan kelompok upaya rehabilitatif
bencana
Laporan hasil
Melakukan pembinaan etik dan pembinaan etik
94
disiplin perawat dan disiplin 0
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
98 kompetensi perawat dalam proses
rekruitmen 0
rekruitmen dan seleksi perawat
perawat
Hasil melakukan
Melaksanakan evidence based kegiatan
practice dalam kegiatan peningkatan peningkatan mutu
99
mutu dan pengembangan pelayanan dan 0
keperawatan pengembangan
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
pengendalian/ monev terhadap
103
program mutu klinik pelayanan
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
Menyusun daftar rincian kewenangan
105
klinis sesuai peran dan area praktik
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
Melaksanakan supervisi pelayanan kegiatan
keperawatan dan program dalam peningkatan mutu
106 kegiatan peningkatan mutu dan dan 0
pengembangan pelayanan pengembangan
keperawatan pelayanan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
Merekomendasikan perencanaan pengembangan
108 pengembangan profesional profesional 0
berkelanjutan tenaga keperawatan. berkelanjutan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
pendidikan formal Memperoleh ijasah sesuai dengan
A
sesuai dengan
1
bidang tugas Perawat
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
diakui oleh organisasi profesi Naskah 0
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
Petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
ditetapkan oleh ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
Laporan 0
Instansi Pembina di pelayanan keperawatan
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 2 Maret 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : MARET
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman / Membuat buku standar/pedoman/
Petunjuk petunjuk
D Pelaksanaan / pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 0
Petunjuk Teknis di Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 3 April 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : APRIL
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 4 Mei 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : MEI
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 5 Juni 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : JUNI
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 6 Juli 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : 01 Januari 2020 s/d 30 Juni 2020
NAMA : ASRI PURWASITA, S.Kep.,Ners UNIT ORGANISASI : RSUD SUKAMARA

NIP : 19910623 201503 2 004 KABUPATEN / KOTA : SUKAMARA
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA / III.A PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUM ANGKA
KERJA/ OUTPUT KREDIT
JAN FEB MAR APR MEI JUN KREDIT
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Pengkajian Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil

1 1 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan lanjutan pada individu kajian keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil

2 0.0033 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
lanjutan pada keluarga kajian keperawatan
Melakukan Pengkajian Keperawatan Laporan hasil

3 0.0120 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
lanjutan pada kelompok kajian keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan Laporan hasil

4 0.0007 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dasar pada masyarakat kajian keperawatan
Melakukan Pengkajian Keperawatan Laporan hasil

5 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
lanjutan pada masyarakat kajian keperawatan
Memberikan konsultasi data Laporan hasil

6 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pengkajian keperawatan dasar/ lanjut kajian keperawatan

7 Laporan 0.0066 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok
Diagnosis Merumuskan diagnosis keperawatan Laporan hasil

2 8 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan pada individu kajian keperawatan
Membuat prioritas diagnosis

Laporan hasil
9 keperawatan dan masalah 0.0022 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kajian keperawatan
keperawatan
10 Aktual/Risiko / Potensial / Wellness Keperawatan / 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok Logbook

Perencanaan Laporan hasil
3 11 keperawatan pada individu 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan kajian keperawatan

Laporan hasil
12 keperawatan pada keluarga 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kajian keperawatan

13 keperawatan pada kelompok Keperawatan 0.0087 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
14 keperawatan pada masyarakat rumusan tujuan 0.0280 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
(merumuskan, menetapkan tindakan) keperawatan pada :
masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan komunikasi
15 dalam pemberian asuhan 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
terapeutik dalam
keperawatan
pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan perencanaan pasien

16 Dokumen / Logbook 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pulang (discharge planning)
17 spesifik yang kompleks pada area Keperawatan / 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
18 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
19 spesifik yang kompleks di area 0.0022 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik yang
maternitas
kompleks di area
maternitas
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kompleks di area
jiwa
22 0.0184 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
maternitas/ anak/ komunitas/ medikal keperawatan
bedah spesifik
Logbook/hasil
23 0.0432 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik
Catatan
24 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
25 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
26 individu pasien dalam rangka keperawatan / 0.0044 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
27 hospitalisasi pada individu Logbook 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

28 dini/penemuan kasus baru pada Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
individu Logbook
29 terhadap intervensi kesehatan pada Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
individu Logbook
Catatan
30 Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil implementasi
Melakukan follow up keperawatan tindaklanjut
31 0.0260 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada keluarga dengan resiko tinggi program perawatan
pada kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
32 keluarga/kelompok khusus sebagai 0.0208 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
tingkat keluarga
sebagai sistem.
pencegahan
33 0.0240 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada tahap pra/ saat/pasca hasil/kegiatan
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34 pada tingkat 0.0224 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
35 keperawatan sebagai anggota tim 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kegiatan
36 pada kondisi gawat darurat/bencana/ Keperawatan / 0.0037 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kritikal Logbook
37 yang tenang dan aman serta bebas Keperawatan / 0.0063 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
38 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
39 Keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
40 keperawatan / 0.0062 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
41 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
42 Keperawatan / 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Catatan
43 keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
44 keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
45 keperawatan / 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
46 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
47 kebutuhan rasa nyaman dan keperawatan / 0.0019 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
48 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
49 pada keluarga dengan penyakit Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menular Logbook
Catatan
50 Keperawatan / 0.0031 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok
Logbook
Laporan hasil
51 pengawasan resiko infeksi dalam 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kegiatan
keperawatan
Catatan
52 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
53 Laporan Kegiatan 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kesehatan
Catatan
54 keperawatan / 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
55 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
56 Keperawatan / 0.0039 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
57 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil tindakan
58 Melakukan terapi bermain pada anak terapi bermain 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada anak
59 dukungan pada keluarga dalam Laporan kegiatan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
61 dilakukan tindakan keperawatan Keperawatan / 0.0026 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pasien
Catatan
62 Keperawatan / 0.0024 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
63 keperawatan / 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
64 pada masyarakat dalam upaya keperawatan / 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
promotif Logbook
65 pada kelompok (pengunjung dan Laporan 0.0046 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
petugas)

66 pelaksanaan program pencegahan Laporan 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
67 Memberikan terapi modalitas keperawatan / 0.0140 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
68 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Rehabilitatif
69 dan fungsi anggota keluarga dalam keperawatan / 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
70 hospitalisasi/ bencana dalam Upaya keperawatan / 0.0100 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

71 Laporan kegiatan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
72 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
masyarakat
Catatan
73 Keperawatan / 0.0035 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada masyarakat
Logbook
Hasil implementasi
74 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat penelitian di
masyarakat
Hasil implementasi
75 masalah kesehatan dalam upaya presentasi, dan 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Catatan
4 76 Keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan keperawatan pada individu
Logbook
Catatan
77 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
78 keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
79 0.0045 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan pada masyarakat Keperawatan pada:
masyarakat
Cacatan
5 80 Keperawatan/ 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan tindakan keperawatan
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B. 81 pengendalian 0.0484 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan risiko
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana tindak
82 Melaksanakan audit keperawatan 0.0320 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
lanjut dari hasil
audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

84 pelaksanaan pelayanan keperawatan logbook 0.0026 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
85 Keperawatan / 0.0027 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
manajemen gejala
Logbook
86 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

87 peningkatan mutu dan Laporan kegiatan 0.0162 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
88 pengendalian faktor resiko dalam pemerintah dalam 0.0081 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan Penyusunan
rencana strategis
bidang
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
91 pelayanan keperawatan antar shift/ Logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
Melakukan pembinaan kelompok kelompok resiko
92 resiko tinggi dalam upaya preventif tinggi yang meliputi 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok upaya pencegahan
dan bagaimana
mengatasi masalah
kesehatan
hasil tindakan
93 masyarakat pada pemulihan pasca memfasilitasi 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bencana
Laporan hasil
Melakukan pembinaan etik dan
94 pembinaan etik dan 0.0180 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
disiplin perawat
disiplin perawat

Laporan hasil/
95 pemberian pelatihan/konsultasi pada 0.0200 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kegiatan

96 perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
97 logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mentorship
Memberikan rekomendasi terhadap Laporan hasil

98 kompetensi perawat dalam proses kegiatan rekruitmen 0.0110 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rekruitmen dan seleksi perawat perawat
Hasil melakukan
99 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mutu dan pengembangan pelayanan dan
pelayanan
Laporan hasil
100 Melakukan kredensialing perawat kegiatan 0.0350 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kredensialing

101 laporan 0.0160 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

102 laporan 0.0170 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pengendalian/ monev terhadap Laporan hasil
103 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
program mutu klinik pelayanan program mutu klinik
keperawatan
Rekomendasi
104 klinis atau pemulihan kewenangan atau pemulihan 0.0100 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawat
Dokumen daftar
rincian
105 kewenangan klinis 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
106 kegiatan peningkatan mutu dan dan 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
107 atau sanksi pelanggaran disiplin etik 0.0440 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masalah
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
108 pengembangan profesional profesional 0.0300 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
pendidikan formal 25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan Laporan hasil
A sesuai dengan 1 Kenaikan 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bidang tugas Perawat kajian keperawatan
bidang tugas pangkat
Perawat
Pembuatan Karya
Tulis / Karya Ilmiah Membuat karya tulis / karya ilmiah
B di bidang 1
Pelayanan evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan Keperawatan yang dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan Jurnal/Buku 20.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
b. internasional yang diterbitkan Jurnal/Buku 12.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
nasional
internasional yang diterbitkan dan Jurnal/ Buku/
c. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
b. dalam bentuk makalah Makalah 4.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

dipublikasikan:

a. Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

b. oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah 4.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan:
5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan Naskah 2.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
6 Artikel 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
C Lain Dibidang 1
Keperawatan

a Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
b oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah 3.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / Buku 3.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E 1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bidang Pelayanan
Keperawatan
2 Sertifikat/ Laporan 3.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ Laporan 15.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ Laporan 9.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000


6 Kunjungan kerja Sertifikat/ Laporan 0.30 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mendukung
pengembangan
profesi yang Melaksanakan kegiatan lain yang
ditetapkan oleh mendukung pengembangan profesi yang
Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Instansi Pembina di ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
bidang pelayanan pelayanan keperawatan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
A Pengajar / Pelatih
di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang
Pelayanan berkaitan dengan Sertifikat/ Laporan 0.40 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan bidang Pelayanan Keperawatan
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/ Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Tim Uji Kompetensi Kompetensi Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
C Tugas lain yang

mendukung
pelaksanaan tugas Melakukan kegiatan yang mendukung
Jabatan Fungsional pelaksanaan tugas Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
D Perolehan Memperoleh penghargaan / tanda

Penghargaan 1
jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
2
prestasi kerjanya
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
35% AK
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ Piagam kenaikan 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Pangkat
25% AK
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ Piagam kenaikan 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Pangkat
15% AK
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ Piagam kenaikan 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Pangkat
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

b. Magister (S-2) Ijazah 10 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV Ijazah 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT 0.0000
Mengetahui: Sukamara, 6 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sukamara, Yang Bersangkutan,

NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ASRI PURWASITA, S.Kep.,Ners
2 NIP : 19910623 201503 2 004
3 Nomor Seri KARPEG : K XXX
4 Tempat dan Tangal Lahir : Jakarta, 12 April 2020
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Keperawatan + Ners
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III.A / 01 April 2016
8 Jabatan Perawat : Perawat Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 01 Bulan
Baru : 09 Tahun 07 Bulan
10 Unit Kerja : Ruang Flamboyan
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR / SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA

1 1 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan lanjutan pada individu
2 0.0000 0.0000 0.0000
3 0.0000 0.0000 0.0000
4 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Diagnosis Merumuskan diagnosis keperawatan pada
2 8 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan individu
Membuat prioritas diagnosis keperawatan
9 0.0000 0.0000 0.0000
dan masalah keperawatan
10 Aktual/Risiko / Potensial / Wellness 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Perencanaan
3 11 pada individu (merumuskan, menetapkan 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
tindakan)
12 pada keluarga (merumuskan, menetapkan 0.0000 0.0000 0.0000
tindakan)
13 pada kelompok (merumuskan, menetapkan 0.0000 0.0000 0.0000
tindakan)
14 pada masyarakat (merumuskan, 0.0000 0.0000 0.0000
menetapkan tindakan)
15 0.0000 0.0000 0.0000
16 0.0000 0.0000 0.0000

17 0.0000 0.0000 0.0000
18 0.0000 0.0000 0.0000

19 0.0000 0.0000 0.0000

20 0.0000 0.0000 0.0000

21 0.0000 0.0000 0.0000

22 yang kompleks di area maternitas/ anak/ 0.0000 0.0000 0.0000

23 0.0000 0.0000 0.0000
24 Melakukan perawatan luka 0.0000 0.0000 0.0000
25 0.0000 0.0000 0.0000
individu
26 individu pasien dalam rangka melakukan 0.0000 0.0000 0.0000
upaya preventif
27 pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
28 0.0000 0.0000 0.0000
29 0.0000 0.0000 0.0000
30 0.0000 0.0000 0.0000
individu pasien
31 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga/kelompok khusus sebagai
32 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan
pada tingkat komunitas pada tahap pra/
33 0.0000 0.0000 0.0000
saat/pasca terjadinya bencana (disaster
nursing)
pada tingkat komunitas yang sehat/
34 0.0000 0.0000 0.0000
beresiko/ sakit dengan pendekatan tiga
level pencegahan
35 sebagai anggota tim pembentukan 0.0000 0.0000 0.0000
kecamatan sehat
36 0.0000 0.0000 0.0000
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
37 tenang dan aman serta bebas risiko 0.0000 0.0000 0.0000
penularan infeksi
38 0.0000 0.0000 0.0000
holistik
39 pasien dengan intervensi pembedahan 0.0000 0.0000 0.0000
pada tahap pre/intra/post operasi
40 0.0000 0.0000 0.0000
41 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
42 0.0000 0.0000 0.0000
43 0.0000 0.0000 0.0000
44 0.0000 0.0000 0.0000
45 0.0000 0.0000 0.0000
istirahat dan tidur
46 0.0000 0.0000 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000 0.0000 0.0000
48 0.0000 0.0000 0.0000
individu
49 0.0000 0.0000 0.0000
50 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
51 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
kewaspadaan standar pada pasien/
52 0.0000 0.0000 0.0000
petugas/ pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi
53 kejadian luar biasa yang berdampak pada 0.0000 0.0000 0.0000
pelayanan kesehatan
54 0.0000 0.0000 0.0000
55 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi sensorik
57 0.0000 0.0000 0.0000
58 Melakukan terapi bermain pada anak 0.0000 0.0000 0.0000
Memfasilitasi dan memberikan dukungan

59 pada keluarga dalam meningkatkan 0.0000 0.0000 0.0000
kesehatan keluarga
60 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian
kondisi pasien selama dilakukan tindakan
61 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
62 0.0000 0.0000 0.0000

63 keluarga untuk meningkatkan kesehatan 0.0000 0.0000 0.0000
anggota keluarganya dalam upaya promotif

64 0.0000 0.0000 0.0000
65 0.0000 0.0000 0.0000
66 pelaksanaan program pencegahan masalah 0.0000 0.0000 0.0000
kesehatan pada masyarakat
67 Memberikan terapi modalitas 0.0000 0.0000 0.0000

68 masalah kesehatan mental pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan
69 fungsi anggota keluarga dalam Upaya 0.0000 0.0000 0.0000
Rehabilitatif
70 hospitalisasi/ bencana dalam Upaya 0.0000 0.0000 0.0000
Rehabilitatif
71 0.0000 0.0000 0.0000
pemerhati masalah kesehatan dalam upaya
promotif pada masyarakat
72 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
73 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
Melaksanakan surveillance pada
74 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
75 kesehatan dalam upaya promotif pada 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
Evaluasi Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
4 76 0.0000 0.0000 0.0000
77 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga
78 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
79 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 80 0.0000 0.0000 0.0000
Pengelolaan
B. 81 Melakukan program manajemen risiko 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
82 Melaksanakan audit keperawatan 0.0000 0.0000 0.0000

83 0.0000 0.0000 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
84 pelaksanaan pelayanan keperawatan 0.0000 0.0000 0.0000
85 0.0000 0.0000 0.0000
gejala
86 Melakukan rujukan keperawatan 0.0000 0.0000 0.0000
Melaksanakan studi kasus keperawatan
87 dalam kegiatan peningkatan mutu dan 0.0000 0.0000 0.0000
88 pengendalian faktor resiko dalam upaya 0.0000 0.0000 0.0000
89 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
90 0.0000 0.0000 0.0000
ruang rawat
91 keperawatan antar shift/ unit/ fasilitas 0.0000 0.0000 0.0000
kesehatan
Melakukan pembinaan kelompok resiko
92 tinggi dalam upaya preventif pada 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
93 masyarakat pada pemulihan pasca 0.0000 0.0000 0.0000
bencana
94 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
95 pemberian pelatihan/konsultasi pada 0.0000 0.0000 0.0000
96 dalam rangka melakukan fungsi 0.0000 0.0000 0.0000
ketenagaan perawat
97 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.0000 0.0000 0.0000

98 kompetensi perawat dalam proses 0.0000 0.0000 0.0000
Melaksanakan evidence based practice
100 Melakukan kredensialing perawat 0.0000 0.0000 0.0000
101 0.0000 0.0000 0.0000

102 dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan 0.0000 0.0000 0.0000

103 monev terhadap program mutu klinik 0.0000 0.0000 0.0000

104 0.0000 0.0000 0.0000

105 0.0000 0.0000 0.0000
106 0.0000 0.0000 0.0000
Merekomendasikan penghargaan atau
107 sanksi pelanggaran disiplin etik bagi 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
108 pengembangan profesional berkelanjutan 0.0000 0.0000 0.0000
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000 0.0000 0.0000
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
pendidikan formal Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
A sesuai dengan 1 0.0000 0.0000 0.0000
tugas Perawat
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
Tulis / Karya Ilmiah Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
B di bidang 1
Pelayanan bidang Pelayanan Keperawatan yang
Keperawatan dipublikasikan :

a. internasional yang diterbitkan internasional 0.0000 0.0000 0.0000
yang terindek

b. 0.0000 0.0000 0.0000

internasional yang diterbitkan dan diakui
c. 0.0000 0.0000 0.0000
oleh organisasi profesi

2
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 0.0000 0.0000 0.0000

b. dalam bentuk makalah 0.0000 0.0000 0.0000

3

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku
dan Bahan-Bahan Menerjemahkan / menyadur buku atau
C Lain Dibidang 1 karya ilmiah di bidang Pelayanan
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:
Keperawatan

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000
Menerjemahkan / menyadur buku atau

2 karya ilmiah di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :

Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / 0.0000 0.0000 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E 1 Pelatihan fungsional 0.0000 0.0000 0.0000
bidang Pelayanan
Keperawatan
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
2 0.0000 0.0000 0.0000
studi banding-lapangan
3 Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam 0.0000 0.0000 0.0000
Lamanya antara 641 - 960 jam 0.0000 0.0000 0.0000
Lamanya kurang dari 30 jam 0.0000 0.0000 0.0000


5 0.0000 0.0000 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000 0.0000 0.0000
mendukung
pengembangan
profesi yang Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
ditetapkan oleh pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0.0000 0.0000 0.0000
Instansi Pembina di Instansi Pembina di bidang pelayanan
bidang pelayanan keperawatan
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000 0.0000 0.0000
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
di bidang Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan
Pelayanan dengan 0.0000 0.0000 0.0000
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/
Tim Uji Kompetensi Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.0000 0.0000 0.0000
C Tugas lain yang

mendukung
Jabatan Fungsional pelaksanaan tugas 0.0000 0.0000 0.0000
D Perolehan Memperoleh penghargaan / tanda jasa

1
Penghargaan Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
2
kerjanya
a. Tingkat Internasional 0.0000 0.0000 0.0000
b. Tingkat Nasional 0.0000 0.0000 0.0000
c. Tingkat Provinsi 0.0000 0.0000 0.0000
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000 0.0000 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000 0.0000 0.0000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000 0.0000 0.0000
Lampiran usul / bahan yang dinilai Sukamara, 6 Juli 2020

1 . Pejabat Pengusul,
2 .
3 .
4 .
YYY
NIP. 1980 xx
Catatan Tim Penilai : Sukamara, 18 Juli 2020

1 . Tim Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.
Catatan Pejabat Penilai : Sukamara, 19 Juli 2020

1 . Pejabat Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN

NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TTL : JAKARTA, 12 APRIL 2020
PENDIDIKAN : S1 KEPERAWATAN + NERS
PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA MUDA / III.A
TMT : 01 April 2016
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 TAHUN 01 BULAN
BARU : 09 TAHUN 07 BULAN
BULAN : JULI
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 1 Agustus 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 2 September 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 3 Oktober 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 4 Nopember 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 5 Desember 2020


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2020
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, 6 Januari 2021


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
Masa Penilaian : 01 Juli 2020 s/d 31 Desember 2020

BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
JUL AGT SEP OKT NOP DES KREDIT
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1 1 kajian 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
2 kajian 0.0033 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
3 kajian 0.0120 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
4 kajian 0.0007 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
5 kajian 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
6 kajian 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
7 Laporan 0.0066 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok
Laporan hasil
2 8 kajian 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan pada individu
keperawatan
9 keperawatan dan masalah kajian 0.0022 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok Logbook

Perencanaan
3 11 keperawatan pada individu kajian 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan

12 keperawatan pada keluarga kajian 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
terapeutik dalam
keperawatan
pemberian
asuhan
keperawatan
16 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pulang (discharge planning) Logbook
Catatan
18 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
maternitas
kompleks di area
maternitas
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kompleks di area
jiwa
22 0.0184 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bedah spesifik
Logbook/hasil
23 0.0432 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30 Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31 program 0.0260 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga
sebagai sistem.
pencegahan
33 0.0240 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34 pada tingkat 0.0224 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan
kritikal Logbook
Catatan
38 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
39 Keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
40 keperawatan / 0.0062 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
41 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
42 Keperawatan / 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Catatan
43 keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
44 keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
45 keperawatan / 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
46 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
48 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
menular Logbook
Catatan
50 Keperawatan / 0.0031 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok
Logbook
Laporan hasil
kegiatan
keperawatan
Catatan
52 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
kesehatan
Catatan
54 keperawatan / 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
55 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
56 Keperawatan / 0.0039 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
57 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil tindakan
pada anak
pasien
Catatan
62 Keperawatan / 0.0024 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
63 keperawatan / 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Rehabilitatif
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA

Catatan
72 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
masyarakat
Catatan
73 Keperawatan / 0.0035 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
74 surveilence dan 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
Melakukan diseminasi tentang
desiminasi,
75 masalah kesehatan dalam upaya 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
4 76 Keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
77 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
78 keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
79 0.0045 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan pada masyarakat Keperawatan
pada: masyarakat
Cacatan
5 80 Keperawatan/ 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B. 81 pengendalian 0.0484 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan risiko
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil
audit dan rencana
tindak lanjut dari
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85 Keperawatan / 0.0027 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
manajemen gejala
Logbook
Dokumen /
86 Melakukan rujukan keperawatan 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi
dan berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana program
tahunan unit
ruang rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
92 resiko tinggi dalam upaya preventif meliputi upaya 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94 0.0180 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
disiplin perawat dan disiplin
perawat

Laporan hasil/
kegiatan

97 logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mentorship
Laporan hasil
kegiatan
98 kompetensi perawat dalam proses 0.0110 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rekruitmen
perawat
Hasil melakukan
99 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101 laporan 0.0160 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

102 laporan 0.0170 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
103 program mutu 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
sesuai peran dan
area praktik
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
pendidikan formal Laporan hasil 25% AK
Memperoleh ijasah sesuai dengan
A sesuai dengan 1 kajian Kenaikan 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bidang tugas keperawatan pangkat
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

nasional
c. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a. Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
dipublikasikan:
6 Artikel 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penerjemahan /
C Lain Dibidang 1
Keperawatan

a Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan




mendukung
pengembangan
Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Instansi Pembina di ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
bidang pelayanan pelayanan keperawatan
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
C Tugas lain yang

mendukung

Penghargaan 1
2
prestasi kerjanya
35% AK
Pangkat
25% AK
Pangkat
15% AK
Pangkat
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Mengetahui: Sukamara, 6 Januari 2021


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
2 NIP : 19910623 201503 2 004
Masa Kerja Golongan Baru : 10 Tahun 01 Bulan

KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
1 1 0.0000 0.0000 0.0000
2 0.0000 0.0000 0.0000
3 0.0000 0.0000 0.0000
4 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
2 8 0.0000 0.0000 0.0000
9 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Perencanaan
Keperawatan
tindakan)
tindakan)
tindakan)
15 0.0000 0.0000 0.0000
16 0.0000 0.0000 0.0000
17 0.0000 0.0000 0.0000

18 0.0000 0.0000 0.0000

19 0.0000 0.0000 0.0000

20 0.0000 0.0000 0.0000

21 0.0000 0.0000 0.0000


23 0.0000 0.0000 0.0000
25 0.0000 0.0000 0.0000
individu
upaya preventif
27 pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
28 0.0000 0.0000 0.0000
29 0.0000 0.0000 0.0000
30 0.0000 0.0000 0.0000
individu pasien
31 0.0000 0.0000 0.0000
32 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan
33 0.0000 0.0000 0.0000
nursing)
34 0.0000 0.0000 0.0000
level pencegahan
kecamatan sehat
36 0.0000 0.0000 0.0000
penularan infeksi
38 0.0000 0.0000 0.0000
holistik
40 0.0000 0.0000 0.0000
41 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
42 0.0000 0.0000 0.0000
43 0.0000 0.0000 0.0000
44 0.0000 0.0000 0.0000
45 0.0000 0.0000 0.0000
istirahat dan tidur
46 0.0000 0.0000 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000 0.0000 0.0000

48 0.0000 0.0000 0.0000
individu
49 0.0000 0.0000 0.0000
50 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
51 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
52 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan infeksi
pelayanan kesehatan
54 0.0000 0.0000 0.0000
55 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi sensorik
57 0.0000 0.0000 0.0000

kesehatan keluarga
60 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
61 0.0000 0.0000 0.0000
kondisi pasien
62 0.0000 0.0000 0.0000


64 0.0000 0.0000 0.0000
65 0.0000 0.0000 0.0000

Rehabilitatif
Rehabilitatif
71 0.0000 0.0000 0.0000
72 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
73 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
74 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
masyarakat
4 76 0.0000 0.0000 0.0000
77 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga
78 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
79 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 80 0.0000 0.0000 0.0000
Pengelolaan
Keperawatan

83 0.0000 0.0000 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
85 0.0000 0.0000 0.0000
gejala

89 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
90 0.0000 0.0000 0.0000
ruang rawat
kesehatan
kelompok
bencana
94 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
ketenagaan perawat

101 0.0000 0.0000 0.0000


104 0.0000 0.0000 0.0000

105 0.0000 0.0000 0.0000
106 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000 0.0000 0.0000
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
A sesuai dengan 1 0.0000 0.0000 0.0000
tugas Perawat
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

yang terindek

b. 0.0000 0.0000 0.0000

c. 0.0000 0.0000 0.0000

2
dipublikasikan :


3

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


6 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku
Keperawatan

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / 0.0000 0.0000 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
2 0.0000 0.0000 0.0000
Sertifikat


5 0.0000 0.0000 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000 0.0000 0.0000
mendukung
pengembangan
0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000 0.0000 0.0000

Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/
C Tugas lain yang

mendukung

1
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
2
kerjanya
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000 0.0000 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000 0.0000 0.0000
Lampiran usul / bahan yang dinilai Sukamara, 6 Januari 2021

2 .
3 .
4 .
YYY
NIP. 1980 xx
Catatan Tim Penilai : Sukamara, 4 Januari 2021

1 . Tim Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.
Catatan Pejabat Penilai : Sukamara, 5 Januari 2021

2 .
3 .
( )
NIP.
(DUPAK)

NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TMT : 01 April 2016
MASA PENILAIAN : 01 Juli 2020 S/D 31 Desember 2020
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0

Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : MARET
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : APRIL
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : MEI
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004

BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1 1 kajian 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
2 kajian 0.0033 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
3 kajian 0.0120 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
4 kajian 0.0007 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
5 kajian 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
6 kajian 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
7 Laporan 0.0066 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok
Laporan hasil
2 8 kajian 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
terapeutik dalam
keperawatan
pemberian
asuhan
keperawatan
16 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
18 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
maternitas
kompleks di area
maternitas
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kompleks di area
jiwa
22 0.0184 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bedah spesifik
Logbook/hasil
23 0.0432 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30 Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31 program 0.0260 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga
sebagai sistem.
pencegahan
33 0.0240 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34 pada tingkat 0.0224 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan
kritikal Logbook
Catatan
38 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
39 Keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
40 keperawatan / 0.0062 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
41 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
42 Keperawatan / 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Catatan
43 keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
44 keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
45 keperawatan / 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
46 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
48 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
menular Logbook
Catatan
50 Keperawatan / 0.0031 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok
Logbook
Laporan hasil
kegiatan
keperawatan
Catatan
52 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
kesehatan
Catatan
54 keperawatan / 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
55 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
56 Keperawatan / 0.0039 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
57 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil tindakan
pada anak
pasien
Catatan
62 Keperawatan / 0.0024 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
63 keperawatan / 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Rehabilitatif
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA

Catatan
72 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
masyarakat
Catatan
73 Keperawatan / 0.0035 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
74 surveilence dan 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
desiminasi,
presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
4 76 Keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
77 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
78 keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
79 0.0045 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada: masyarakat
Cacatan
5 80 Keperawatan/ 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B. 81 pengendalian 0.0484 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan risiko
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil
audit dan rencana
tindak lanjut dari
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85 Keperawatan / 0.0027 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
manajemen gejala
Logbook
Dokumen /
Logbook
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi
dan berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana program
tahunan unit
ruang rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94 0.0180 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawat

Laporan hasil/
kegiatan

97 logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mentorship
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen
perawat
Hasil melakukan
99 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101 laporan 0.0160 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

102 laporan 0.0170 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
103 program mutu 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
sesuai peran dan
area praktik
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

nasional
c. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a. Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
dipublikasikan:
6 Artikel 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penerjemahan /
C Lain Dibidang 1
Keperawatan

a Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan




mendukung
pengembangan
Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Instansi Pembina di ditetapkan oleh Instansi Pembina di
bidang pelayanan bidang pelayanan keperawatan
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
C Tugas lain yang

mendukung

Penghargaan 1
2
prestasi kerjanya
35% AK
Pangkat
25% AK
Pangkat
15% AK
Pangkat
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.0000



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
2 NIP : 19910623 201503 2 004

KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
1 1 0.0000 0.0000 0.0000
2 0.0000 0.0000 0.0000
3 0.0000 0.0000 0.0000
4 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
2 8 0.0000 0.0000 0.0000
9 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Perencanaan
Keperawatan
tindakan)
tindakan)
tindakan)
15 0.0000 0.0000 0.0000
16 0.0000 0.0000 0.0000
17 0.0000 0.0000 0.0000

18 0.0000 0.0000 0.0000

19 0.0000 0.0000 0.0000

20 0.0000 0.0000 0.0000

21 0.0000 0.0000 0.0000


23 0.0000 0.0000 0.0000
25 0.0000 0.0000 0.0000
individu
upaya preventif
27 pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
28 0.0000 0.0000 0.0000
29 0.0000 0.0000 0.0000
30 0.0000 0.0000 0.0000
individu pasien
31 0.0000 0.0000 0.0000
32 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan
33 0.0000 0.0000 0.0000
nursing)
34 0.0000 0.0000 0.0000
level pencegahan
kecamatan sehat
36 0.0000 0.0000 0.0000
penularan infeksi
38 0.0000 0.0000 0.0000
holistik
40 0.0000 0.0000 0.0000
41 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
42 0.0000 0.0000 0.0000
43 0.0000 0.0000 0.0000
44 0.0000 0.0000 0.0000
45 0.0000 0.0000 0.0000
istirahat dan tidur
46 0.0000 0.0000 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000 0.0000 0.0000

48 0.0000 0.0000 0.0000
individu
49 0.0000 0.0000 0.0000
50 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
51 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
52 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan infeksi
pelayanan kesehatan
54 0.0000 0.0000 0.0000
55 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi sensorik
57 0.0000 0.0000 0.0000

kesehatan keluarga
60 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
61 0.0000 0.0000 0.0000
kondisi pasien
62 0.0000 0.0000 0.0000


64 0.0000 0.0000 0.0000
65 0.0000 0.0000 0.0000

Rehabilitatif
Rehabilitatif
71 0.0000 0.0000 0.0000
72 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
73 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
74 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
masyarakat
4 76 0.0000 0.0000 0.0000
77 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga
78 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
79 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 80 0.0000 0.0000 0.0000
Pengelolaan
Keperawatan

83 0.0000 0.0000 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
85 0.0000 0.0000 0.0000
gejala

89 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
90 0.0000 0.0000 0.0000
ruang rawat
kesehatan
kelompok
bencana
94 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
ketenagaan perawat

101 0.0000 0.0000 0.0000


104 0.0000 0.0000 0.0000

105 0.0000 0.0000 0.0000
106 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000 0.0000 0.0000
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
A sesuai dengan 1 0.0000 0.0000 0.0000
tugas Perawat
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

yang terindek

b. 0.0000 0.0000 0.0000

c. 0.0000 0.0000 0.0000

2
dipublikasikan :


3

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


6 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku
Keperawatan

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / 0.0000 0.0000 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
2 0.0000 0.0000 0.0000
Sertifikat


5 0.0000 0.0000 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000 0.0000 0.0000
mendukung
pengembangan
0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000 0.0000 0.0000

Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/
C Tugas lain yang

mendukung

1
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
2
kerjanya
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000 0.0000 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000 0.0000 0.0000

2 .
3 .
4 .
YYY
NIP. 1980 xx

1 . Tim Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.

2 .
3 .
( )
NIP.
(DUPAK)

NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TMT : 01 April 2016
BULAN : JULI
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004

BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1 1 kajian 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
2 kajian 0.0033 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
3 kajian 0.0120 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
4 kajian 0.0007 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
5 kajian 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
6 kajian 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
7 Laporan 0.0066 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok
Laporan hasil
2 8 kajian 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
terapeutik dalam
keperawatan
pemberian
asuhan
keperawatan
16 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
18 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
maternitas
kompleks di area
maternitas
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kompleks di area
jiwa
22 0.0184 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bedah spesifik
Logbook/hasil
23 0.0432 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30 Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31 program 0.0260 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga
sebagai sistem.
pencegahan
33 0.0240 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34 pada tingkat 0.0224 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan
kritikal Logbook
Catatan
38 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
39 Keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
40 keperawatan / 0.0062 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
41 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
42 Keperawatan / 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Catatan
43 keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
44 keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
45 keperawatan / 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
46 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
48 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
menular Logbook
Catatan
50 Keperawatan / 0.0031 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok
Logbook
Laporan hasil
kegiatan
keperawatan
Catatan
52 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
kesehatan
Catatan
54 keperawatan / 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
55 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
56 Keperawatan / 0.0039 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
57 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil tindakan
pada anak
pasien
Catatan
62 Keperawatan / 0.0024 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
63 keperawatan / 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Rehabilitatif
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA

Catatan
72 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
masyarakat
Catatan
73 Keperawatan / 0.0035 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
74 surveilence dan 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
desiminasi,
presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
4 76 Keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
77 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
78 keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
79 0.0045 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada: masyarakat
Cacatan
5 80 Keperawatan/ 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B. 81 pengendalian 0.0484 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan risiko
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil
audit dan rencana
tindak lanjut dari
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85 Keperawatan / 0.0027 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
manajemen gejala
Logbook
Dokumen /
Logbook
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi
dan berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana program
tahunan unit
ruang rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94 0.0180 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawat

Laporan hasil/
kegiatan

97 logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mentorship
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen
perawat
Hasil melakukan
99 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101 laporan 0.0160 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

102 laporan 0.0170 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
103 program mutu 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
sesuai peran dan
area praktik
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

nasional
c. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a. Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
dipublikasikan:
6 Artikel 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penerjemahan /
C Lain Dibidang 1
Keperawatan

a Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan




mendukung
pengembangan
Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
C Tugas lain yang

mendukung

Penghargaan 1
2
prestasi kerjanya
35% AK
Pangkat
25% AK
Pangkat
15% AK
Pangkat
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.0000



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
2 NIP : 19910623 201503 2 004

KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
1 1 0.0000 0.0000 0.0000
2 0.0000 0.0000 0.0000
3 0.0000 0.0000 0.0000
4 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
2 8 0.0000 0.0000 0.0000
9 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Perencanaan
Keperawatan
tindakan)
tindakan)
tindakan)
15 0.0000 0.0000 0.0000
16 0.0000 0.0000 0.0000
17 0.0000 0.0000 0.0000

18 0.0000 0.0000 0.0000

19 0.0000 0.0000 0.0000

20 0.0000 0.0000 0.0000

21 0.0000 0.0000 0.0000


23 0.0000 0.0000 0.0000
25 0.0000 0.0000 0.0000
individu
upaya preventif
27 pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
28 0.0000 0.0000 0.0000
29 0.0000 0.0000 0.0000
30 0.0000 0.0000 0.0000
individu pasien
31 0.0000 0.0000 0.0000
32 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan
33 0.0000 0.0000 0.0000
nursing)
34 0.0000 0.0000 0.0000
level pencegahan
kecamatan sehat
36 0.0000 0.0000 0.0000
penularan infeksi
38 0.0000 0.0000 0.0000
holistik
40 0.0000 0.0000 0.0000
41 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
42 0.0000 0.0000 0.0000
43 0.0000 0.0000 0.0000
44 0.0000 0.0000 0.0000
45 0.0000 0.0000 0.0000
istirahat dan tidur
46 0.0000 0.0000 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000 0.0000 0.0000

48 0.0000 0.0000 0.0000
individu
49 0.0000 0.0000 0.0000
50 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
51 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
52 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan infeksi
pelayanan kesehatan
54 0.0000 0.0000 0.0000
55 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi sensorik
57 0.0000 0.0000 0.0000

kesehatan keluarga
60 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
61 0.0000 0.0000 0.0000
kondisi pasien
62 0.0000 0.0000 0.0000


64 0.0000 0.0000 0.0000
65 0.0000 0.0000 0.0000

Rehabilitatif
Rehabilitatif
71 0.0000 0.0000 0.0000
72 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
73 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
74 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
masyarakat
4 76 0.0000 0.0000 0.0000
77 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga
78 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
79 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 80 0.0000 0.0000 0.0000
Pengelolaan
Keperawatan

83 0.0000 0.0000 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
85 0.0000 0.0000 0.0000
gejala

89 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
90 0.0000 0.0000 0.0000
ruang rawat
kesehatan
kelompok
bencana
94 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
ketenagaan perawat

101 0.0000 0.0000 0.0000


104 0.0000 0.0000 0.0000

105 0.0000 0.0000 0.0000
106 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000 0.0000 0.0000
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
A sesuai dengan 1 0.0000 0.0000 0.0000
tugas Perawat
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

yang terindek

b. 0.0000 0.0000 0.0000

c. 0.0000 0.0000 0.0000

2
dipublikasikan :


3

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


6 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku
Keperawatan

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / 0.0000 0.0000 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
2 0.0000 0.0000 0.0000
Sertifikat


5 0.0000 0.0000 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000 0.0000 0.0000
mendukung
pengembangan
0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000 0.0000 0.0000

Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/
C Tugas lain yang

mendukung

1
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
2
kerjanya
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000 0.0000 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000 0.0000 0.0000

2 .
3 .
4 .
YYY
NIP. 1980 xx

1 . Tim Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.

2 .
3 .
( )
NIP.
(DUPAK)

NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TMT : 01 April 2016
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : MARET
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : APRIL
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : MEI
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : JUNI
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004

BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1 1 kajian 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
2 kajian 0.0033 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
3 kajian 0.0120 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
4 kajian 0.0007 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
5 kajian 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
6 kajian 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
7 Laporan 0.0066 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok
Laporan hasil
2 8 kajian 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
terapeutik dalam
keperawatan
pemberian
asuhan
keperawatan
16 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
18 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
maternitas
kompleks di area
maternitas
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kompleks di area
jiwa
22 0.0184 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bedah spesifik
Logbook/hasil
23 0.0432 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30 Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31 program 0.0260 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga
sebagai sistem.
pencegahan
33 0.0240 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34 pada tingkat 0.0224 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan
kritikal Logbook
Catatan
38 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
39 Keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
40 keperawatan / 0.0062 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
41 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
42 Keperawatan / 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Catatan
43 keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
44 keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
45 keperawatan / 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
46 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
48 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
menular Logbook
Catatan
50 Keperawatan / 0.0031 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok
Logbook
Laporan hasil
kegiatan
keperawatan
Catatan
52 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
kesehatan
Catatan
54 keperawatan / 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
55 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
56 Keperawatan / 0.0039 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
57 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil tindakan
pada anak
pasien
Catatan
62 Keperawatan / 0.0024 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
63 keperawatan / 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Rehabilitatif
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA

Catatan
72 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
masyarakat
Catatan
73 Keperawatan / 0.0035 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
74 surveilence dan 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
desiminasi,
presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
4 76 Keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
77 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
78 keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
79 0.0045 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada: masyarakat
Cacatan
5 80 Keperawatan/ 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B. 81 pengendalian 0.0484 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan risiko
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil
audit dan rencana
tindak lanjut dari
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85 Keperawatan / 0.0027 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
manajemen gejala
Logbook
Dokumen /
Logbook
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi
dan berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana program
tahunan unit
ruang rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94 0.0180 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawat

Laporan hasil/
kegiatan

97 logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mentorship
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen
perawat
Hasil melakukan
99 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101 laporan 0.0160 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

102 laporan 0.0170 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
103 program mutu 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
sesuai peran dan
area praktik
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

nasional
c. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a. Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
dipublikasikan:
6 Artikel 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penerjemahan /
C Lain Dibidang 1
Keperawatan

a Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan




mendukung
pengembangan
Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
C Tugas lain yang

mendukung

Penghargaan 1
2
prestasi kerjanya
35% AK
Pangkat
25% AK
Pangkat
15% AK
Pangkat
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.0000



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
2 NIP : 19910623 201503 2 004

KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
1 1 0.0000 0.0000 0.0000
2 0.0000 0.0000 0.0000
3 0.0000 0.0000 0.0000
4 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
2 8 0.0000 0.0000 0.0000
9 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Perencanaan
Keperawatan
tindakan)
tindakan)
tindakan)
15 0.0000 0.0000 0.0000
16 0.0000 0.0000 0.0000
17 0.0000 0.0000 0.0000

18 0.0000 0.0000 0.0000

19 0.0000 0.0000 0.0000

20 0.0000 0.0000 0.0000

21 0.0000 0.0000 0.0000


23 0.0000 0.0000 0.0000
25 0.0000 0.0000 0.0000
individu
upaya preventif
27 pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
28 0.0000 0.0000 0.0000
29 0.0000 0.0000 0.0000
30 0.0000 0.0000 0.0000
individu pasien
31 0.0000 0.0000 0.0000
32 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan
33 0.0000 0.0000 0.0000
nursing)
34 0.0000 0.0000 0.0000
level pencegahan
kecamatan sehat
36 0.0000 0.0000 0.0000
penularan infeksi
38 0.0000 0.0000 0.0000
holistik
40 0.0000 0.0000 0.0000
41 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
42 0.0000 0.0000 0.0000
43 0.0000 0.0000 0.0000
44 0.0000 0.0000 0.0000
45 0.0000 0.0000 0.0000
istirahat dan tidur
46 0.0000 0.0000 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000 0.0000 0.0000

48 0.0000 0.0000 0.0000
individu
49 0.0000 0.0000 0.0000
50 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
51 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
52 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan infeksi
pelayanan kesehatan
54 0.0000 0.0000 0.0000
55 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi sensorik
57 0.0000 0.0000 0.0000

kesehatan keluarga
60 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
61 0.0000 0.0000 0.0000
kondisi pasien
62 0.0000 0.0000 0.0000


64 0.0000 0.0000 0.0000
65 0.0000 0.0000 0.0000

Rehabilitatif
Rehabilitatif
71 0.0000 0.0000 0.0000
72 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
73 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
74 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
masyarakat
4 76 0.0000 0.0000 0.0000
77 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga
78 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
79 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 80 0.0000 0.0000 0.0000
Pengelolaan
Keperawatan

83 0.0000 0.0000 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
85 0.0000 0.0000 0.0000
gejala

89 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
90 0.0000 0.0000 0.0000
ruang rawat
kesehatan
kelompok
bencana
94 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
ketenagaan perawat

101 0.0000 0.0000 0.0000


104 0.0000 0.0000 0.0000

105 0.0000 0.0000 0.0000
106 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000 0.0000 0.0000
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
A sesuai dengan 1 0.0000 0.0000 0.0000
tugas Perawat
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

yang terindek

b. 0.0000 0.0000 0.0000

c. 0.0000 0.0000 0.0000

2
dipublikasikan :


3

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


6 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku
Keperawatan

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / 0.0000 0.0000 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
2 0.0000 0.0000 0.0000
Sertifikat


5 0.0000 0.0000 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000 0.0000 0.0000
mendukung
pengembangan
0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000 0.0000 0.0000

Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/
C Tugas lain yang

mendukung

1
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
2
kerjanya
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000 0.0000 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000 0.0000 0.0000

2 .
3 .
4 .
YYY
NIP. 1980 xx

1 . Tim Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.

2 .
3 .
( )
NIP.
(DUPAK)

NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TMT : 01 April 2016
BULAN : JULI
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2022
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004

BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1 1 kajian 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
2 kajian 0.0033 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
3 kajian 0.0120 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
4 kajian 0.0007 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
5 kajian 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
6 kajian 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
7 Laporan 0.0066 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok
Laporan hasil
2 8 kajian 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
terapeutik dalam
keperawatan
pemberian
asuhan
keperawatan
16 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
18 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
maternitas
kompleks di area
maternitas
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kompleks di area
jiwa
22 0.0184 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bedah spesifik
Logbook/hasil
23 0.0432 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30 Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31 program 0.0260 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga
sebagai sistem.
pencegahan
33 0.0240 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34 pada tingkat 0.0224 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan
kritikal Logbook
Catatan
38 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
39 Keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
40 keperawatan / 0.0062 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
41 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
42 Keperawatan / 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Catatan
43 keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
44 keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
45 keperawatan / 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
46 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
48 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
menular Logbook
Catatan
50 Keperawatan / 0.0031 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok
Logbook
Laporan hasil
kegiatan
keperawatan
Catatan
52 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
kesehatan
Catatan
54 keperawatan / 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
55 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
56 Keperawatan / 0.0039 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
57 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil tindakan
pada anak
pasien
Catatan
62 Keperawatan / 0.0024 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
63 keperawatan / 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Rehabilitatif
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA

Catatan
72 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
masyarakat
Catatan
73 Keperawatan / 0.0035 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
74 surveilence dan 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
desiminasi,
presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
4 76 Keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
77 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
78 keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
79 0.0045 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada: masyarakat
Cacatan
5 80 Keperawatan/ 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B. 81 pengendalian 0.0484 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan risiko
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil
audit dan rencana
tindak lanjut dari
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85 Keperawatan / 0.0027 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
manajemen gejala
Logbook
Dokumen /
Logbook
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi
dan berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana program
tahunan unit
ruang rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94 0.0180 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawat

Laporan hasil/
kegiatan

97 logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mentorship
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen
perawat
Hasil melakukan
99 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101 laporan 0.0160 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

102 laporan 0.0170 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
103 program mutu 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
sesuai peran dan
area praktik
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

nasional
c. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a. Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
dipublikasikan:
6 Artikel 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penerjemahan /
C Lain Dibidang 1
Keperawatan

a Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan




mendukung
pengembangan
Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
C Tugas lain yang

mendukung

Penghargaan 1
2
prestasi kerjanya
35% AK
Pangkat
25% AK
Pangkat
15% AK
Pangkat
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.0000



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
2 NIP : 19910623 201503 2 004

KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
1 1 0.0000 0.0000 0.0000
2 0.0000 0.0000 0.0000
3 0.0000 0.0000 0.0000
4 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
2 8 0.0000 0.0000 0.0000
9 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Perencanaan
Keperawatan
tindakan)
tindakan)
tindakan)
15 0.0000 0.0000 0.0000
16 0.0000 0.0000 0.0000
17 0.0000 0.0000 0.0000

18 0.0000 0.0000 0.0000

19 0.0000 0.0000 0.0000

20 0.0000 0.0000 0.0000

21 0.0000 0.0000 0.0000


23 0.0000 0.0000 0.0000
25 0.0000 0.0000 0.0000
individu
upaya preventif
27 pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
28 0.0000 0.0000 0.0000
29 0.0000 0.0000 0.0000
30 0.0000 0.0000 0.0000
individu pasien
31 0.0000 0.0000 0.0000
32 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan
33 0.0000 0.0000 0.0000
nursing)
34 0.0000 0.0000 0.0000
level pencegahan
kecamatan sehat
36 0.0000 0.0000 0.0000
penularan infeksi
38 0.0000 0.0000 0.0000
holistik
40 0.0000 0.0000 0.0000
41 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
42 0.0000 0.0000 0.0000
43 0.0000 0.0000 0.0000
44 0.0000 0.0000 0.0000
45 0.0000 0.0000 0.0000
istirahat dan tidur
46 0.0000 0.0000 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000 0.0000 0.0000

48 0.0000 0.0000 0.0000
individu
49 0.0000 0.0000 0.0000
50 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
51 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
52 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan infeksi
pelayanan kesehatan
54 0.0000 0.0000 0.0000
55 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi sensorik
57 0.0000 0.0000 0.0000

kesehatan keluarga
60 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
61 0.0000 0.0000 0.0000
kondisi pasien
62 0.0000 0.0000 0.0000


64 0.0000 0.0000 0.0000
65 0.0000 0.0000 0.0000

Rehabilitatif
Rehabilitatif
71 0.0000 0.0000 0.0000
72 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
73 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
74 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
masyarakat
4 76 0.0000 0.0000 0.0000
77 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga
78 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
79 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 80 0.0000 0.0000 0.0000
Pengelolaan
Keperawatan

83 0.0000 0.0000 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
85 0.0000 0.0000 0.0000
gejala

89 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
90 0.0000 0.0000 0.0000
ruang rawat
kesehatan
kelompok
bencana
94 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
ketenagaan perawat

101 0.0000 0.0000 0.0000


104 0.0000 0.0000 0.0000

105 0.0000 0.0000 0.0000
106 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000 0.0000 0.0000
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
A sesuai dengan 1 0.0000 0.0000 0.0000
tugas Perawat
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

yang terindek

b. 0.0000 0.0000 0.0000

c. 0.0000 0.0000 0.0000

2
dipublikasikan :


3

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


6 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku
Keperawatan

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / 0.0000 0.0000 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
2 0.0000 0.0000 0.0000
Sertifikat


5 0.0000 0.0000 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000 0.0000 0.0000
mendukung
pengembangan
0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000 0.0000 0.0000

Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/
C Tugas lain yang

mendukung

1
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
2
kerjanya
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000 0.0000 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000 0.0000 0.0000

2 .
3 .
4 .
YYY
NIP. 1980 xx

1 . Tim Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.

2 .
3 .
( )
NIP.
(DUPAK)

NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TMT : 01 April 2016
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : MARET
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : APRIL
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : MEI
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004

BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1 1 kajian 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
2 kajian 0.0033 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
3 kajian 0.0120 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
4 kajian 0.0007 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
5 kajian 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
6 kajian 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
7 Laporan 0.0066 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok
Laporan hasil
2 8 kajian 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
terapeutik dalam
keperawatan
pemberian
asuhan
keperawatan
16 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
18 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
maternitas
kompleks di area
maternitas
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kompleks di area
jiwa
22 0.0184 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bedah spesifik
Logbook/hasil
23 0.0432 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30 Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31 program 0.0260 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga
sebagai sistem.
pencegahan
33 0.0240 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34 pada tingkat 0.0224 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan
kritikal Logbook
Catatan
38 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
39 Keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
40 keperawatan / 0.0062 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
41 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
42 Keperawatan / 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Catatan
43 keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
44 keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
45 keperawatan / 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
46 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
48 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
menular Logbook
Catatan
50 Keperawatan / 0.0031 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok
Logbook
Laporan hasil
kegiatan
keperawatan
Catatan
52 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
kesehatan
Catatan
54 keperawatan / 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
55 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
56 Keperawatan / 0.0039 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
57 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil tindakan
pada anak
pasien
Catatan
62 Keperawatan / 0.0024 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
63 keperawatan / 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Rehabilitatif
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA

Catatan
72 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
masyarakat
Catatan
73 Keperawatan / 0.0035 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
74 surveilence dan 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
desiminasi,
presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
4 76 Keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
77 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
78 keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
79 0.0045 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada: masyarakat
Cacatan
5 80 Keperawatan/ 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B. 81 pengendalian 0.0484 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan risiko
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil
audit dan rencana
tindak lanjut dari
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85 Keperawatan / 0.0027 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
manajemen gejala
Logbook
Dokumen /
Logbook
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi
dan berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana program
tahunan unit
ruang rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94 0.0180 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawat

Laporan hasil/
kegiatan

97 logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mentorship
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen
perawat
Hasil melakukan
99 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101 laporan 0.0160 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

102 laporan 0.0170 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
103 program mutu 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
sesuai peran dan
area praktik
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

nasional
c. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a. Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
dipublikasikan:
6 Artikel 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penerjemahan /
C Lain Dibidang 1
Keperawatan

a Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan




mendukung
pengembangan
Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
C Tugas lain yang

mendukung

Penghargaan 1
2
prestasi kerjanya
35% AK
Pangkat
25% AK
Pangkat
15% AK
Pangkat
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.0000



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
2 NIP : 19910623 201503 2 004

KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
1 1 0.0000 0.0000 0.0000
2 0.0000 0.0000 0.0000
3 0.0000 0.0000 0.0000
4 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
2 8 0.0000 0.0000 0.0000
9 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Perencanaan
Keperawatan
tindakan)
tindakan)
tindakan)
15 0.0000 0.0000 0.0000
16 0.0000 0.0000 0.0000
17 0.0000 0.0000 0.0000

18 0.0000 0.0000 0.0000

19 0.0000 0.0000 0.0000

20 0.0000 0.0000 0.0000

21 0.0000 0.0000 0.0000


23 0.0000 0.0000 0.0000
25 0.0000 0.0000 0.0000
individu
upaya preventif
27 pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
28 0.0000 0.0000 0.0000
29 0.0000 0.0000 0.0000
30 0.0000 0.0000 0.0000
individu pasien
31 0.0000 0.0000 0.0000
32 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan
33 0.0000 0.0000 0.0000
nursing)
34 0.0000 0.0000 0.0000
level pencegahan
kecamatan sehat
36 0.0000 0.0000 0.0000
penularan infeksi
38 0.0000 0.0000 0.0000
holistik
40 0.0000 0.0000 0.0000
41 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
42 0.0000 0.0000 0.0000
43 0.0000 0.0000 0.0000
44 0.0000 0.0000 0.0000
45 0.0000 0.0000 0.0000
istirahat dan tidur
46 0.0000 0.0000 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000 0.0000 0.0000

48 0.0000 0.0000 0.0000
individu
49 0.0000 0.0000 0.0000
50 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
51 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
52 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan infeksi
pelayanan kesehatan
54 0.0000 0.0000 0.0000
55 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi sensorik
57 0.0000 0.0000 0.0000

kesehatan keluarga
60 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
61 0.0000 0.0000 0.0000
kondisi pasien
62 0.0000 0.0000 0.0000


64 0.0000 0.0000 0.0000
65 0.0000 0.0000 0.0000

Rehabilitatif
Rehabilitatif
71 0.0000 0.0000 0.0000
72 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
73 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
74 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
masyarakat
4 76 0.0000 0.0000 0.0000
77 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga
78 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
79 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 80 0.0000 0.0000 0.0000
Pengelolaan
Keperawatan

83 0.0000 0.0000 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
85 0.0000 0.0000 0.0000
gejala

89 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
90 0.0000 0.0000 0.0000
ruang rawat
kesehatan
kelompok
bencana
94 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
ketenagaan perawat

101 0.0000 0.0000 0.0000


104 0.0000 0.0000 0.0000

105 0.0000 0.0000 0.0000
106 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000 0.0000 0.0000
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
A sesuai dengan 1 0.0000 0.0000 0.0000
tugas Perawat
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

yang terindek

b. 0.0000 0.0000 0.0000

c. 0.0000 0.0000 0.0000

2
dipublikasikan :


3

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


6 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku
Keperawatan

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / 0.0000 0.0000 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
2 0.0000 0.0000 0.0000
Sertifikat


5 0.0000 0.0000 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000 0.0000 0.0000
mendukung
pengembangan
0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000 0.0000 0.0000

Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/
C Tugas lain yang

mendukung

1
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
2
kerjanya
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000 0.0000 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000 0.0000 0.0000

2 .
3 .
4 .
YYY
NIP. 1980 xx

1 . Tim Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.

2 .
3 .
( )
NIP.
(DUPAK)

NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TMT : 01 April 2016
BULAN : JULI
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat

Mengetahui : Sukamara, Nopember 2023


NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2023
NIP : 19910623 201503 2 004
SATUAN HASIL BULAN

OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1
keperawatan
1
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
2
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
3
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
4
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
5
kajian 0
keperawatan
Laporan hasil
6
kajian 0
keperawatan
7
kelompok
Laporan 0
Laporan hasil
2
Keperawatan
8
pada individu
kajian 0
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
3
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
pemberian asuhan
keperawatan

16
Catatan
18
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
maternitas
kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang 0
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21
kompleks di area
jiwa
22
bedah spesifik
Logbook/hasil
23
0
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30
Keperawatan / 0
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31
program 0
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga 0
sebagai sistem.
pencegahan
33
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34
pada tingkat 0
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan 0
kritikal Logbook
Catatan
38
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
39
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
40
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
41
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
42
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
43
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
44
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
45
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
46
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
48
Keperawatan / 0
Logbook
menular Logbook
Catatan
50
pada kelompok
Keperawatan / 0
Logbook
Laporan hasil
kegiatan 0
keperawatan
Catatan
52
Keperawatan / 0
Logbook
53
Laporan Kegiatan 0
kesehatan
Catatan
54
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
55
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
56
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
57
Keperawatan / 0
Logbook
hasil tindakan
pada anak
60
Laporan Kegiatan 0
pasien
Catatan
62
Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
63
keperawatan / 0
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68
keperawatan / 0
Logbook
Rehabilitatif

71
Laporan kegiatan 0
Catatan
72
Keperawatan / 0
Logbook
masyarakat
Catatan
73
pada masyarakat
Keperawatan / 0
Logbook
Hasil implementasi
74
masyarakat
Hasil implementasi
keperawatan
Catatan
4
keperawatan
76
Keperawatan / 0
Logbook
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Catatan
77
keperawatan / 0
Logbook
Catatan
78
keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
79
pada: masyarakat
Cacatan
5
Keperawatan
80
Keperawatan/ 0
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B.
Keperawatan
81
risiko
pengendalian 0
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil audit

dan rencana
tindak lanjut dari
0
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83
pengawasan 0
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85
manajemen gejala
Keperawatan / 0
Logbook
Dokumen /
Logbook 0
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi dan
berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90
rencana program
tahunan unit ruang
rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94
perawat

Laporan hasil/
kegiatan
0

97
mentorship
logbook 0
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen 0
perawat
Hasil melakukan
99
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101
laporan 0

102
laporan 0
Laporan hasil
103
program mutu 0
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
105
kewenangan klinis 0
sesuai peran dan
area praktik
Hasil melakukan
keperawatan
SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah 0
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Laporan hasil
A
sesuai dengan
1
kajian 0
keperawatan
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1
Pelayanan
Keperawatan
nasional
c.
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a.
Buku 0

Pembina
dipublikasikan:

6
Keperawatan
Artikel 0
Penerjemahan /
C 1
Keperawatan

a
Buku 0

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan /
Pelayanan
Buku 0
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
E
bidang Pelayanan
Keperawatan
2

5

SATUAN HASIL BULAN
OUTPUT 01 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kegiatan lain yang

mendukung
Laporan 0
bidang pelayanan
keperawatan
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
Pengajar / Pelatih
di bidang
A
Pelayanan
Keperawatan
Keanggotaan
Kompetensi
Laporan 0
Tim Uji Kompetensi
Tugas lain yang

Perawat

D 1
2
prestasi kerjanya 0
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004

BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
Laporan hasil
1 1 kajian 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
2 kajian 0.0033 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
3 kajian 0.0120 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
4 kajian 0.0007 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
5 kajian 0.0042 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
Laporan hasil
6 kajian 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
7 Laporan 0.0066 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kelompok
Laporan hasil
2 8 kajian 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
kelompok Logbook

Perencanaan
Keperawatan


Laporan hasil
: masyarakat
Catatan
keperawatan/
laporan
komunikasi
terapeutik dalam
keperawatan
pemberian
asuhan
keperawatan
16 0.0056 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Catatan
18 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
maternitas
kompleks di area
maternitas
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
intervensi
keperawatan
spesifik yang
komunitas
kompleks di area
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
21 0.0028 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
kompleks di area
jiwa
22 0.0184 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
bedah spesifik
Logbook/hasil
23 0.0432 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
spesifik
Catatan
Logbook
Catatan
25 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan

individu Logbook
individu Logbook
Catatan
30 Keperawatan / 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil implementasi
tindaklanjut
31 program 0.0260 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawatan pada
kasus
Laporan hasil
keperawatan pada
tindakan pada
tingkat keluarga
sebagai sistem.
pencegahan
33 0.0240 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
tindakan/kegiatan
34 pada tingkat 0.0224 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat yang
sehat.
Laporan hasil/
kegiatan
kritikal Logbook
Catatan
38 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
39 Keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
40 keperawatan / 0.0062 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
41 keperawatan / 0.0029 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
42 Keperawatan / 0.0018 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Catatan
43 keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
44 keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
45 keperawatan / 0.0013 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
46 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
48 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
menular Logbook
Catatan
50 Keperawatan / 0.0031 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada kelompok
Logbook
Laporan hasil
kegiatan
keperawatan
Catatan
52 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
kesehatan
Catatan
54 keperawatan / 0.0030 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
55 Keperawatan / 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
56 Keperawatan / 0.0039 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
57 Keperawatan / 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
hasil tindakan
pada anak
pasien
Catatan
62 Keperawatan / 0.0024 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
63 keperawatan / 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
promotif Logbook
petugas)

Catatan
Logbook
Catatan
68 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Rehabilitatif
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA

Catatan
72 Keperawatan / 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
masyarakat
Catatan
73 Keperawatan / 0.0035 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada masyarakat
Logbook
Hasil
implementasi
74 surveilence dan 0.0168 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
masyarakat
penelitian di
masyarakat
Hasil
implementasi
desiminasi,
presentasi, dan
lokakarya
keperawatan
Catatan
4 76 Keperawatan / 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
77 keperawatan / 0.0050 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Catatan
78 keperawatan / 0.0040 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Hasil melakukan
79 0.0045 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pada: masyarakat
Cacatan
5 80 Keperawatan/ 0.0010 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Logbook
Program
manajemen resiko
dan laporan
B. 81 pengendalian 0.0484 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan risiko
manajemen risiko
pelayanan
keperawatan
Laporan hasil
audit dan rencana
tindak lanjut dari
hasil audit
Tindakan dalam
melakukan
83 pengawasan 0.0060 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
menggunakan
resiko infeksi
manajemen ICRA

Catatan
85 Keperawatan / 0.0027 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
manajemen gejala
Logbook
Dokumen /
Logbook
keperawatan
Tindakan dalam
mengadvokasi
dan berpartisipasi
mempertahankan
kesehatan
lingkungan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Dokumen
perencanaan
pelayanan
89 0.0090 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana strategis
bidang
keperawatan
Dokumen
perencanaan
pelayanan
90 0.0080 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
rencana program
tahunan unit
ruang rawat
Tindakan dalam
melakukan upaya
pembinaan pada
kelompok resiko
bagaimana
mengatasi
masalah
kesehatan
hasil tindakan
bencana
Laporan hasil
94 0.0180 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
perawat

Laporan hasil/
kegiatan

97 logbook 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
mentorship
Laporan hasil
kegiatan
rekruitmen
perawat
Hasil melakukan
99 0.0150 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
pelayanan
Laporan hasil
kredensialing

101 laporan 0.0160 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

102 laporan 0.0170 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Laporan hasil
103 program mutu 0.0020 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
klinik
keperawatan
Rekomendasi
perawat
Dokumen daftar
rincian
sesuai peran dan
area praktik
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Hasil melakukan
keperawatan
Rekomendasi
penghargaan
tenaga
keperawatan atau
penyelesaian
masalah
bagi perawat
pelanggaran
disiplin atau etika
asuhan
keperawatan
Rekomendasi
perencanaan
tenaga
keperawatan
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

nasional
c. 6.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
dipublikasikan :

dipublikasikan:

a. Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
dipublikasikan:
6 Artikel 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
Keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penerjemahan /
C Lain Dibidang 1
Keperawatan

a Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 0 0.0000

Pembina
2
dipublikasikan :
Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan




mendukung
pengembangan
Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 0 0.0000
keperawatan
BULAN TOTAL
SATUAN HASIL ANGKA
Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
C Tugas lain yang

mendukung

Penghargaan 1
2
prestasi kerjanya
35% AK
Pangkat
25% AK
Pangkat
15% AK
Pangkat
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.0000



NIP. 1980 xx NIP. 19910623 201503 2 004
2 NIP : 19910623 201503 2 004

KEGIATAN JABATAN
1
UTAMA
1 1 0.0000 0.0000 0.0000
2 0.0000 0.0000 0.0000
3 0.0000 0.0000 0.0000
4 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 0.0000 0.0000 0.0000
6 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
2 8 0.0000 0.0000 0.0000
9 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
Perencanaan
Keperawatan
tindakan)
tindakan)
tindakan)
15 0.0000 0.0000 0.0000
16 0.0000 0.0000 0.0000
17 0.0000 0.0000 0.0000

18 0.0000 0.0000 0.0000

19 0.0000 0.0000 0.0000

20 0.0000 0.0000 0.0000

21 0.0000 0.0000 0.0000


23 0.0000 0.0000 0.0000
25 0.0000 0.0000 0.0000
individu
upaya preventif
27 pada individu 0.0000 0.0000 0.0000
28 0.0000 0.0000 0.0000
29 0.0000 0.0000 0.0000
30 0.0000 0.0000 0.0000
individu pasien
31 0.0000 0.0000 0.0000
32 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan
33 0.0000 0.0000 0.0000
nursing)
34 0.0000 0.0000 0.0000
level pencegahan
kecamatan sehat
36 0.0000 0.0000 0.0000
penularan infeksi
38 0.0000 0.0000 0.0000
holistik
40 0.0000 0.0000 0.0000
41 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
42 0.0000 0.0000 0.0000
43 0.0000 0.0000 0.0000
44 0.0000 0.0000 0.0000
45 0.0000 0.0000 0.0000
istirahat dan tidur
46 0.0000 0.0000 0.0000
kebersihan diri

47 0.0000 0.0000 0.0000

48 0.0000 0.0000 0.0000
individu
49 0.0000 0.0000 0.0000
50 0.0000 0.0000 0.0000
kelompok
51 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
52 0.0000 0.0000 0.0000
pencegahan infeksi
pelayanan kesehatan
54 0.0000 0.0000 0.0000
55 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi persepsi
56 0.0000 0.0000 0.0000
stimulasi sensorik
57 0.0000 0.0000 0.0000

kesehatan keluarga
60 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
61 0.0000 0.0000 0.0000
kondisi pasien
62 0.0000 0.0000 0.0000


64 0.0000 0.0000 0.0000
65 0.0000 0.0000 0.0000

Rehabilitatif
Rehabilitatif
71 0.0000 0.0000 0.0000
72 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
73 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
74 0.0000 0.0000 0.0000
masyarakat
masyarakat
4 76 0.0000 0.0000 0.0000
77 0.0000 0.0000 0.0000
pada keluarga
78 0.0000 0.0000 0.0000
pada kelompok
79 0.0000 0.0000 0.0000
pada masyarakat
5 80 0.0000 0.0000 0.0000
Pengelolaan
Keperawatan

83 0.0000 0.0000 0.0000
pengawasan
resiko infeksi
85 0.0000 0.0000 0.0000
gejala

89 0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
90 0.0000 0.0000 0.0000
ruang rawat
kesehatan
kelompok
bencana
94 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
ketenagaan perawat

101 0.0000 0.0000 0.0000


104 0.0000 0.0000 0.0000

105 0.0000 0.0000 0.0000
106 0.0000 0.0000 0.0000
perawat
tenaga keperawatan.
JUMLAH (1) 0.0000 0.0000 0.0000
KEGIATAN
PENGEMBANGAN
2 PROFESI DAN
PENUNJANG JABATAN
FUNGSIONAL
Pengembangan
1
Profesi
Perolehan
ijazah/gelar
A sesuai dengan 1 0.0000 0.0000 0.0000
tugas Perawat
bidang tugas
Perawat
Pembuatan Karya
B di bidang 1

yang terindek

b. 0.0000 0.0000 0.0000

c. 0.0000 0.0000 0.0000

2
dipublikasikan :


3

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


6 0.0000 0.0000 0.0000
Keperawatan
Penerjemahan /
Penyaduran Buku
Keperawatan

a. 0.0000 0.0000 0.0000

b. 0.0000 0.0000 0.0000


Pembuatan Buku
Pedoman /
Petunjuk
D Pelaksanaan / 0.0000 0.0000 0.0000
Pelayanan
Petunjuk Teknis di
Keperawatan
bidang Pelayanan
Keperawatan
Pengembangan
Kompetensi di
bidang Pelayanan
Keperawatan
2 0.0000 0.0000 0.0000
Sertifikat


5 0.0000 0.0000 0.0000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.0000 0.0000 0.0000
mendukung
pengembangan
0.0000 0.0000 0.0000
keperawatan
JUMLAH (2) 0.0000 0.0000 0.0000

Penunjang Kegiatan
Analisis dan
2
Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan
dalam Tim Penilai/
C Tugas lain yang

mendukung

1
b. 20 (dua puluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
c. 10 (sepuluh) tahun 0.0000 0.0000 0.0000
2
kerjanya
Perolehan Gelar
Kesarjanaan
Lainnya yang tidak
tugas bidang
Jabatan Fungsional
Perawat
a. Doktor (S-3) 0.0000 0.0000 0.0000

b. Magister (S-2) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH (3) 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 + 3 ) 0.0000 0.0000 0.0000

2 .
3 .
4 .
YYY
NIP. 1980 xx

1 . Tim Penilai,
2 .
3 .
( )
NIP.

2 .
3 .
( )
NIP.
(DUPAK)

NIP : 19910623 201503 2 004
NO. KARPEG : K XXX
TMT : 01 April 2016

Asri Jelai - APLIKASI DUPAK PERAWAT D3 V.35.2020.19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asri Jelai - APLIKASI DUPAK PERAWAT D3 V.35.2020.19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TAHAP 1

PENJELASAN SINGKAT CARA PENGISIAN APLIKASI DUPAK PERAWAT INI

2. Bagi yang sudah terinstall printer Canon dapat melihat caranya

MULAI APLIKASI MENU APLIKASI ISI BIODATA NILAI DUPAK SEBELUMNYA

SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL SAMPUL

DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK

KABUPATEN / KOTA : SUKAMARA 0.0000

UNIT KERJA : Ruang Flamboyan 50

NIP : 19910623 201503 2 004

NO. KARPEG : K XXX

TTL : Jakarta, 12 April 2020

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

PENDIDIKAN : S1 Keperawatan + Ners

PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Muda / III.A

TMT : 01 April 2016

JABATAN PERAWAT : PERAWAT AHLI PERTAMA

JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Sukamara

PERAN PADA DUPAK : Pejabat Pengusul

LOKASI PENANDATANGAN : Sukamara

PERAN PADA DUPAK : Tim Penilai

LOKASI PENANDATANGAN : Sukamara

PERAN PADA DUPAK : Pejabat Penilai

LOKASI PENANDATANGAN : XXX

F. URAIAN DUPAK PER SEMESTER

TAHUN AWAL PERHITUNGAN : 2020

TABEL TGL TTD HARIAN

TABEL TGL TTD HARIAN

TABEL TGL TTD HARIAN

TABEL TGL TTD HARIAN

Nama : ASRI PURWASITA, S.Kep.,Ners

1 KEGIATAN JABATAN UTAMA

Merumuskan Diagnosis Keperawatan

Menyusun rencana tindakan keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

24 Melakukan perawatan luka 0.0000

Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

Melakukan Implementasi keperawatan pada

Melakukan Implementasi keperawatan pada

Melakukan Implementasi keperawatan pada

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

Melakukan tindakan terapi komplementer/

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

Memberikan perawatan pada pasien dalam

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada

Melakukan pemenuhan kebutuhan

Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)

Melakukan komunikasi dengan klien dengan

58 Melakukan terapi bermain pada anak 0.0000

Melakukan diseminasi informasi kesehatan

Melakukan konsultasi keperawatan dan

Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga

Melaksanakan edukasi kesehatan pada

Melakukan pendidikan kesehatan pada