SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jami'atul khoirina

Alamat : DS.Bangilan Kec.Kapas Kab.Bojonegoro RT/RW 003/001

Nama Sekolah/Universitas : Unugiri Bojonegoro

Nomor Hp dan WA :085857392894

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua

dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya. Apabila
ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan,
maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa
GYA.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bojonegoro, 30 Oktober 2020

(Jami'atul Khoirina)