FORUM STUDI ISLAM INSAN KAMIL

FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS

BRAWIJAYA Jl. Veteran, Malang

Formulir Pendaftaran FORSIKA

FP UB 2018
Foto
3x4

Biodata Diri
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..............
Nama Panggilan : ……………………………………………………………..............
NIM : ……………………………………………………………..............
Jurusan/Prodi : ……………………………………………………………..............
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..............
Alamat Asal : ……………………………………………………………..............
……………………………………………………………..............
Alamat di Malang : ……………………………………………………………..............
……………………………………………………………..............
Kontak Person :
Hp : ……………………………………………………………..............
Whatshapp : ……………………………………………………………..............
Id Line : ……………………………………………………………..............
Email : ……………………………………………………………..............
Instagram : ……………………………………………………………..............
Motto Hidup : ……………………………………………………………..............
……………………………………………………………..............
Riwayat Pendidikan Formal
No. Jenjang Pendidikan Tahun Periode
1
2
3
4

Riwayat Pendidikan Non Formal

No. Nama Lembaga Tahun Periode
1
2
3
4
 FORUM STUDI ISLAM INSAN KAMIL
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA Jl. Veteran, Malang

Riwayat Kompetensi
Prestasi yang Nama Kegiatan Tingkat Tahun
Pernah Diraih

Organisasi yang Nama Organisasi Jabatan Tahun

Pernah Diikuti

Kepanitiaan yang Nama Jabatan Tahun

Pernah Diikuti Kepanitiaan

Keahlian/Keterampila Jenis Keahlian/Keterampilan Tingkat

n Khusus yang dimiliki Kemampuan
(Dasar/Sedang/Ahli)

No. Departemen FORSIKA Pilihan (*)

1 Departemen Kaderisasi Pembinaan Internal (KPI)
2 Departemen Pengembangan Sumber Daya Muslim (PSDM)
3 Departemen MENTORING
4 Departemen Syiar Dakwah Islam (SDI)
5 Departemen Multimedia Islam (MI)
6 Departemen Finansial Dakwah (FINDA)
7 Departemen KEMUSLIMAHAN
*Pilihan diisi dengan angka (1, 2) boleh memilih 1 departemen atau 2 departemen.
Alasan Memilih Departemen :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………