No : 004/KACAB/ORTU/VI/2020

Hal : Informasi KBM Tatap Muka

Lamp. : Form Surat Izin Mengikuti KBM Tatap Muka

Yth. Bapak/Ibu Orang Tua

Siswa Kelas 12 SMA Ganesha Operation
di tempat

Dengan hormat,
Dengan tujuan untuk memperbesar peluang kelulusan [putra] Bapak/Ibu ke PTN tahun
2020, dengan ini, Ganesha Operation akan memberikan layanan tambahan berupa kegiatan
belajar mengajar (KBM) tatap muka dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan.
KBM tatap muka kami rencanakan mulai 15 Juni s.d. 11 Juli 2020 dengan frekuensi 2
pertemuan/minggu @60 menit. KBM tatap muka ini untuk melengkapi KBM online yang sudah
berjalan.
GO sudah mempersiapkan protokol kesehatan penanggulangan covid-19 antara lain:
1. Menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir serta menghimbau
siswa untuk rutin mencuci tangan.
2. Melakukan pengecekan suhu tubuh kepada semua siswa, pengajar, dan karyawan GO.
3. Mewajibkan seluruh siswa, pengajar, dan karyawan GO untuk selalu menggunakan
masker selama di lingkungan GO.
4. Membersihkan ruangan di lingkungan GO (area publik) dengan disinfektan minimal 1 kali
dalam sehari.
5. Mengatur jarak tempat duduk siswa dan menjaga physical distancing sesuai protokol
kesehatan covid-19.
6. Membatasi jumlah siswa per kelas.
7. Apabila pengajar, siswa, dan petugas GO tidak memenuhi protokol kesehatan covid-19,
maka tidak diperkenankan memasuki gedung Ganesha Operation.
Sebagai syarat mengikuti KBM tatap muka, siswa diwajibkan membawa surat izin orang tua.
Surat tersebut harus dicetak dua lembar: 1 untuk dibawa siswa setiap ke GO dan 1 untuk arsip
GO.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima
kasih.

Pamekasan, 8 Juni 2020

GANESHA OPERATION

Umar Fauzi, S.S.

Plt. Kacab Madura
 Surat Izin
Mengikuti KBM Tatap Muka

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama :

orang tua siswa dari :

unit tempat belajar :

dengan ini, memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti KBM tatap muka di GO mulai

tanggal 15 Juni 2020 dalam rangka persiapan mengikuti seleksi masuk PTN tahun 2020. Saya

akan selalu mengingatkan anak saya untuk tetap menjalankan hidup sehat selama mengikuti KBM

tatap muka untuk:

1. Sering mencuci tangan

2. Jaga jarak antarteman

3. Menggunakan masker

4. Tidak saling meminjamkan alat tulis, HP, dll.

5. Membawa perlengkapan shalat sendiri bagi yang beragama Islam

6. Jika sakit demam, batuk, pilek, dan indikasi gejala awal covid-19 lainnya untuk

tidak hadir dalam KBM tatap muka.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………….,….. Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

…………………………………...
(……………………….…….………)