RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

TB CALL CENTER
p 0811327166
PROGRAM TB NASIONAL TB.09

FORMULIR RUJUKAN
DIAGNOSIS PINDAH

Nama instansi yang dituju : Telp.

Nama pasien : NO. REG MR RS PARU:

Jenis kelamin : L P Umur thn BB:
Alamat lengkap :

No Reg TB Kab/Kota :

Tanggal mulai berobat : - -

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien: Paru EP

Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)
Pindahan

Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:

Tahap intensif : dosis Tahap lanjutan : dosis

Hasil Pemeriksaan
- Foto rontgen : ____________________________________
- Pemeriksaan dahak, Nomor Register Lab (TB. 04) : _______________
Sputum BTA : Tgl : _____________ Sewaktu I : _______________
Sputum BTA : Tgl : _____________ Pagi : _______________
Sputum BTA : Tgl : _____________ Sewaktu II : _______________
- Darah Lengkap : Hb : ........................ Leko : ............................
LED : ....................... Diff : ............................
- SGOT : ................... SGPT : ............................
- GDA : ................... Lain-lain : ............................
Pamekasan , Tgl.

Mohon pengobatan selanjutnya Dokter yang Memeriksa

di tempat saudara

( )

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM: No Reg MR RSP:

Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:

Jenis kelamin : L P Umur thn

Tgl. pasien - -
melapor :
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru)

Telp.

, Tgl.