3. Kabupaten/Kota : KETERANGAN
*) Contoh No. Register : P1901130101XXXXYYZZZ diisi dengan kode puskesmas seperti contoh
4. Provinsi : P1901130101 untuk kode puskesmas Belinyu di kabupaten Bangka prov. Bangka Belitung yang
merupakan kode puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4 digit),
bulan (2 digit) dan nomer urut pasien (3 digit)
I. IDENTITAS PASIEN
**) Coret yang tidak dipilih
1. Nama : Pada bagian V (tabel pemantauan pengobatan) diberikan petunjuk untuk mengisi kolom (misal dengan
memberi tanda v)
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan, Jika Pasien Perempuan : Hamil/Tidak**. Jika hamil, usia kehamilan
….. minggu/bulan**
4. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :
5. Pekerjaan : ( Nelayan, Petani, Buruh Tambang, Ibu Rumah Tangga, Pegawai, TNI, POLRI, Berkebun, Perambah Hutan, Pedagang, Petambak,
dll............................................)
6. Nama PMO : No.Tlp PMO :
7. Alamat PMO :
II. PEMERIKSAAN
1. Asal Pasien : Pustu Poskesdes Polindes/Bidan Desa Klinik/Praktek Swasta Kader/Posmaldes
2. Asal kegiatan penemuan Pasien : ACD PCD
3. Gejala/Keluhan : Demam Menggigil Berkeringat Diare Sakit Kepala Nyeri sendi Mual
Muntah
Tidak nafsu makan
Disebutkan semua gejala (bisa lebih dr satu)
4. Tanggal Mulai Sakit (Kapan gejala mulai terasa/Klinis) : No Nama Desa Nama Kecamatan Kabupten/kota Tanggal Berkunjung
………………
5. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam
1 bulan terakhir sebelum
sakit (ya/tidak)*. Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung (isi Pada kolom disamping)
6. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya (ya/tidak). Bila ya, sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-Tahun): ……………………
Obat malaria yang pernah diterima : ………………….
7. Pemeriksaan Lab
a. Tanggal Pemeriksaan :
b. Metode Pemeriksaan : RDT Mikroskop PCR
8. Jenis Parasit : Pf Pv Pm Po Mix Lainnya, sebutkan ………………
IV. PENGOBATAN
Dengan : ACT PRIMAKUIN KINA Lainnya
(sebutkan)......................................
(ACT : DHP, AAQ)
V. PEMANTAUAN PENGOBATAN
Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 28
Demam (ya/tidak)
Suhu (jika demam) (O C)
Obat dimakan
Efek Sampingan Obat
Laboratorium
VI. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (Survei Kontak, Lingkungan, Penularan, dll)
Ya Tidak Catatan :
VII. HASIL
Hasil Akhir Pengobatan : SEMBUH MENINGGAL Follow Up Tidak Lengkap Gagal Rujuk/pindah
Pengobatan Lengkap GAGAL PENGOBATAN
(hasil pengobatan: diisi pada saat follow up terakhir ) Faktor obat Kepatuhan
Obat
KLASIFIKASI ASAL PENULARAN Indigenous Import Tidak Diketahui
(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)