FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN KARDIOVASKULER

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi klien:
1). Nama:…………………………………………………………………..
2). Tempat/tgl lahir:…………………………………………………..
3). Jenis Kelamin:………………………………………………………
4). Status kawin:……………………………………………………….
5). Agama:………………………………………………………………..
6). Pendidikan:………………………………………………………….
7). Pekerjaan:……………………………………………………………
8). Alamat:………………………………………………………………..
9). Diagnosa medis:…………………………………………………..

b. Identifikasi penanggung jawab

1). Nama :……………………………………………………………………
2). Pekerjaan:…………………………………………………………….
3). Alamat:………………………………………………………………..
4). Hubungan :…………………………………………………………..

c. Riwayat kesehatan:

1). Riwayat kesehatan Sekarang:

a). Keluhan utama:……………………………………………………………………………………………

b). Keluhan saat dikaji : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..

2). Riwayat kesehatan dahulu: ……………………………………………………………………………..

3). Riwayat Kesehatan Keluarg: ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

d. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

 1). Pola Nutrisi
2). Pola Eliminasi
3). Pola tidur dan istirahat
4). Pola aktivitas dan latihan
5). Pola bekerja

e. Pemeriksaan Fisik

1). Keadaan Umum

a. Tingkat kesadaran : ..........................

2). System Pernafasan:

3). System Kardiovaskuler

4). System Pencernaan

5). System Persyarafan

6). System Endokrin

7). System Genitouria

8). System Muskuloskeletal

9). System integument dan imunitas

10). System wicara dan THT

11). System penglihatan

f. Data Psikologis

1). Status Emosional

2). Kecemasan
3). Pola Koping
4). Gaya Komunikasi
5). Konsep diri diurai untuk komponen gambaran diri, harga diri, peran, identitas, ideal
Diri
g. Data social
h. Data Spiritual
i. Data Penunjang
j. Program dan rancana Pengobatan
 2. ANALISA DATA

Data Interpretasi Masalah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Ditemukan Dipecahkan

masalah
Tgl Tgl Paraf

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Intervensi

Tujuan Tindakan Rasional
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

1.………………………………… S…………………………………………………………………………..
…………………………………. O………………………………………………………………………….
A………………………………………………………………………….
P…………………………………………………………………………..

2………………………………….. S…………………………………………………………………………
………………………………….. O………………………………………………………………………..
A………………………………………………………………………..
P…………………………………………………………………………
3………………………………….. S…………………………………………………………………………
………………………………….. O………………………………………………………………………..
A………………………………………………………………………..
P…………………………………………………………………………