PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

BAKAL CALON ANGGOTA BPD

DESA KALANG SIMBARA
KECAMATAN SIDIKALANG KABUPATEN DAIRI
Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Kalang Simbara,
Jl. Dusun I Barisan Kalang Simbara, Kode Pos : 22218

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DUSUN II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon Anggota BPD Tahun
2019, di Desa Kalang Simbara Kecamatan Sidikalang, Kabupaten Dairi, Provinsi Sumatera, maka
pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………………………...................

Pukul : …………………….......................
Tempat : ……………………………………

Telah diselenggarakan Musyawarah Dusun II yang di hadiri oleh Masyarakat Dusun serta Tokoh
Masyarakat dan unsur-unsur kemasyarakatan di Desa sebagimana tercantum dalam Daftar Hadir
Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Dusun ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

 Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip Penjaringan dan Penyaringan
Bakal Calon Anggota BPD.
 Penjelasan mekanisme pelaksanaan Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon Anggota
BPD.
 Penjelasan Komponen dan kriteria Bakal Calon Anggota BPD.
 Penandatangan Pakta Integritas

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Nara Sumber

Pimpinan Rapat : …………………………….. Jabatan ………………………
Notulen : …………………………….. Jabatan ………………………
Narasumber :
1. ………………………. Jabatan ………………………
2. ………………………. Jabatan ………………………
3. ………………………. Jabatan ………………………
4. ………………………. Jabatan ………………………

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa
hal sebagai kesimpulan, yaitu :

1. ………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, Tanggal: ……………………….. 2019

PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

BAKAL CALON ANGGOTA BPD
TAHUN 2019

Pimpinan Musyawarah Notulen

( PANA AKBAR SIMATUPANG ) ( DONALD L. MANIK )

Ketua Sekretaris

Mengetahui :

Pj. Kepala Desa Kalang Simbara

( FRANS SION M. BAKKARA, S.Sos )

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Dusun

Nama Tanda Tangan

1. …………………………………….. 1. ………………

2. …………………………………….. 2. ……………….

3. …………………………………….. 3. ………………

4. …………………………………….. 4. …………..........

5. …………………………………….. 5. ………………
 DAFTAR HADIR PESERTA
MUSYAWARAH DUSUN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA KALANG SIMBARA

Provinsi : Sumatera Utara Kecamatan : Sidikalang

Kabupaten : Dairi Desa : Kalang Simbara
Tanggal :

No Alamat Jenis Organisasi/

Nama Tanda Tangan
. Lengkap Kelamin Jabatan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Alamat Jenis Organisasi/

No Nama Tanda Tangan
Lengkap Kelamin Jabatan
 Kalang Simbara, Juli 2019
Pj. Kepala Desa Kalang Simbara

( Frans Sion M. Bakkara, S.Sos. )

NOTULENSI
MUSYAWARAH DUSUN
PENJARINGAN DAN PENYARINGAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten : Dairi
Kecamatan : Sidikalang
Desa : Kalang Simbara
Acara : Musyawarah Dusun Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon Anggota
BPD Tahun 2019

Pemimpin Rapat : ……………………………………… Jabatan …………………………..

Narasumber :
1. …………………………………. Jabatan …………………………..
2. …………………………………. Jabatan …………………………..
3. …………………………………. Jabatan …………………………..

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul : ………………….

Dilanjutkan dengan penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

Acara selanjutnya adalah Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber .

Kesimpulan/ Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan/ disepakati :

 1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………..

2. …………………………………………………………………………………………………
……………………………….

3. …………………………………………………………………………………………………
………………………………..

Acara ditutup pada pukul ………….

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

BAKAL CALON ANGGOTA BPD
TAHUN 2019

Pimpinan Musyawarah Notulen

( PANA AKBAR SIMATUPANG ) ( DONALD L. MANIK )

Ketua Sekretaris

Mengetahui :

Pj. Kepala Desa Kalang Simbara

( FRANS SION M. BAKKARA, S.Sos )

BERITA ACARA
PAKTA INTEGRITAS
 Sesuai dengan Sosialisasi Musyawarah Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon Anggota
BPD Tahun 2019 yang diselenggarakan di Dusun I Desa Kalang Simbara Kecamatan Sidikalang
Kabupaten Dairi, Provinsi Sumatera Utara pada hari ………………, tanggal ……… bulan
…………. Tahun 2019, pukul ……..... S/d ……………….. Wib, tempat
…………………………………………………………..

Maka dengan ini masyarakat telah memutuskan/ menyepakati yaitu :

1. Menerima dan sanggup melaksanakan Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon Anggota
BPD tahun 2019 sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan.
2. Sepakat untuk memberi hak suara sesuai dengan hasil musyawarah dan mufakat bersama.
3. Menerima dan menyepakati Bakal Calon Anggota BPD berdasarkan hasil keputusan
musyawarah, tanpa ada unsur-unsur paksaan dari pihak/ golongan manapun.
4. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan hak dalam Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon
Anggota BPD, maka masyarakat dusun harus menyelesaikan secara musyawarah dan
kekeluargaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalang Simbara, tanggal ………………………..

2019

PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

BAKAL CALON ANGGOTA BPD
TAHUN 2019

( PANA AKBAR SIMATUPANG ) ( DONALD L. MANIK )

Ketua Sekretaris

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Dusun

Nama Tanda Tangan

1 …………………………………….. 1. ………………

2 …………………………………….. 2. ……………….

3 …………………………………….. 3. ………………

4 .…………………………………….. 4. ………….........

5. ..…………………………………….. 5. ………………
DAFTAR HADIR
PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
 BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA KALANG SIMBARA

Provinsi : Sumatera Utara Kecamatan : Sidikalang

Kabupaten : Dairi Desa : Kalang Simbara
Tanggal :

No Alamat Jenis Organisasi/

Nama Tanda Tangan
. Lengkap Kelamin Jabatan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

BAKAL CALON ANGGOTA BPD
TAHUN 2019

( PANA AKBAR SIMATUPANG ) ( DONALD L. MANIK )

Ketua Sekretaris

Mengetahui :

Pj. Kepala Desa Kalang Simbara

( FRANS SION M. BAKKARA, S.Sos )

PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

BAKAL CALON ANGGOTA BPD
DESA KALANG SIMBARA
KECAMATAN SIDIKALANG KABUPATEN DAIRI
 Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Kalang Simbara,
Jl. Dusun I Barisan Kalang Simbara, Kode Pos : 22218

Kalang Simbara, 25 Juli 2019

Nomor : 007/ PPP-BPD/ KS/ VII/ 2019 Kepada Yth :

Lampiran :- 1. Bapak Kepala Desa Kalang Simbara
Perihal : Undangan 2. Anggota BPD Desa Kalang Simbara
3. Tokoh Masyarakat dan Tokoh Agama
4. Perangkat Desa
5. Pendamping Desa
6. Tim Penggerak PKK
7. Kader Posyandu
8. Unsur Masyarakat Desa Kalang Simbara
m.m. di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala Desa Kalang Simbara Nomor : 12 Tahun
2019 tentang Pembentukan Panitia Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Kalang Simbara Periode 2019 – 2025 untuk melaksanakan Penjaringan dan
Penyaringan Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Kalang Simbara Tahun 2019.

Menindaklanjuti hal tersebut diatas, Panitia Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon
Anggota Badan Permusyawaratan Desa mengundang Bapak/ Ibu untuk menghadiri Musyawarah
Dusun II yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Jumat/ 02 Agustus 2019

Pukul : 19.00 Wib S/d Selesai
Tempat : Wisma Perumnas Kalang Simbara

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD

DESA KALANG SIMBARA KEC. SIDIKALANG KAB. DAIRI
TAHUN 2019

(Pana Akbar Sianturi) (Donald Lictherson Manik)

Ketua Sekretaris

Tembusan ;
1. Pj. Kepala Desa Kalang Simbara
2. Pertinggal