SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Martini Pohan

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Sidikalang/ 4 Oktober 1981

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat tempat tinggal : Jl. Kemuning No.77 Blok A

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MHD Sudirman

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Pakam/2 Juni 1983

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat tempat tinggal : Jl. Kemuning No.77 Blok A

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar Kepala Keluarga saya dan penduduk Desa Kalang Simbara,
Kecamatan Sidikalang, Kabupaten Dairi, dapat saya nyatakan bahwa yang namanya tersebut diatas tidak
bertempat tinggal di Desa Kalang Simbara lagi.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Kalang Simbara, 23 Agustus 2019

Kepala Dusun VI Desa Kalang Simbara Yang membuat pernyataan,

Maryono Bakara, S.Pd. Martini Pohan