PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN BANTUR
DESA BANTUR
Jalan raya Bantur Nomor: 1460 Telp. 0341-841 240
BANTUR 65179

SURAT KETERANGAN MENIKAH

Nomor: 140/ /35.07.2003/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bantur Kecamatan

Bantur Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : PONIANTI
NIK : 3507032001XXX
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Malang,
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Durmo Rt 59 Rw 12 Desa Bantur
Kecamatan Bantur Kabupaten Malang
Bahwa Orang tersebut diatas adalah Penduduk Asli Desa Bantur
Kecamatan Bantur Kabupaten Malang bahwa berdasarkan Pengakuan Orang
tersebut, serta catatan pada kami bahwa yang bersangkutan memang benar
Telah Menikah dengan:
Nama : MUJIONO
NIK : 3507032001XXX
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Malang,
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantur, 2020
KEPALA DESA BANTUR

SUWOKO
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN BANTUR
DESA ......
Jalan raya ... Nomor: ..... Telp. .......
Email:........... – website:.........
BANTUR 65179

SURAT KETERANGAN MENIKAH

Nomor: 140/ /35.07.03.kode desa/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa.... Kecamatan Bantur

Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : SAITIHA
NIK : 3507036001XXX
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 20-01-1938
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Krajan Rt 01 Rw 01 Desa.... Kecamatan
Bantur Kabupaten Malang
Bahwa Orang tersebut diatas adalah Penduduk Asli Desa....
Kecamatan Bantur Kabupaten Malang bahwa berdasarkan Pengakuan Orang
tersebut, serta catatan pada kami bahwa yang bersangkutan memang benar
Telah Menikah dengan:
NAMA : M. PAWI
NIK : 3507032001XXX
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 20-01-1935
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Krajan Rt 01 Rw 01 Desa.... Kecamatan
Bantur Kabupaten Malang
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Desa, 3 November 2019

KEPALA DESA ......
NAMA KEPALA DESA