G. Intervensi.

Nyeri akut NOC NIC

 Pain level Pain Management
Defenisi : pengalaman sensori  Pain control  Lakukan pengkajian
dan emosional yang tidak  Comfort level nyeri secara
menyenangkan yang muncul Kriteria Hasil komperhensif
akbiat kerusakan jaringan yang  Mampu mengontrol termasuk lokasi,
aktual atau potensial atau nyeri ( tahu karakteristik, durasi,
digambarkn dalam hal kerusakan penyebab nyeri, frekuensi, kualitas
sedemikian rupa ( International mampu dan faktor
Association for the study of menggunakan tehnik presipitasi
Pain ): awitan yang tiba-tiba atau nonfarmakologi  Observasi reaksi
lambat dari intensitas ringan untuk mengurangi nonverbal dari
hingga berat dengan akhir yang nyeri, mencari ketidaknyamanan
dapat diantisipasi atau diprediksi bantuan)  Gunakan teknik
dan berlangsun <6 bulan.  Melaporkan bahwa komunikasi
nyeri berkurang terapeutik untuk
Batas karakteristik: dengan mengetahui
• Perubahan selera makan menggunakan pengalaman nyeri
• Perubahan tekanan datah manajemen nyeri pasien
• Perubahan frekwensi jantung  Mampu mengenali  Kaji kultur yang
• Perubahan frekwensi nyeri (skala, mempengaruhi
pernapasan intensitas, frekuensi respon nyeri
• Laporan isyarat dan tanda nyeri)  Evaluasi
• Diaforesis  Menyatakan rasa pengalaman nyeri
• Perilaku distraksi ( mis., berjalan nyaman setelah nyeri masa lampau
mondar-mandir mencari orag lain berkurang  Evaluasi bersama
dan atau aktifitas lain, aktivitas pasien dan tim
yang berulang) kesehatan lain
• Mengekspresikan perilaku tentang
(mis.,gelisah,merengek,menangis) ketidakefektifan
• Masker wajah (mis., mata control nyeri masa
kurang bercahaya, tampak kacau, lampau
gerakan mata berpancar atau  Bantu pasien dan
teap pada satu fokus meringis) keluarga untuk
• Sikap melindungi area nyeri mencari dan
• Fokus menyempit (mis., menemukan
gangguan persepsi nyeri, dukungan
hambatan proses berfikir,  Kontrol lingkungan
penurunan interaksi dengan yang dapat
orang dan ligkungan) mempengaruhi
• Indikasi nyeri yang dapat nyeri seperti suhu
diamati ruangan,
• Perubahan posisi untuk pencahayaan dan
menghindari nyeri kebisingan
• Sikap tubuh melindungi  Kurangi faktor
• Dilatasi pupil pertisipasi nyeri
• Melaporkan nyeri secara verbal  Pilih dan lakukn
• Gangguan tidur penanganan nyeri
(farmakologi, non
Faktor yang berhubungan : farmakologi dan
• Agen cedera (mis., biologis, zat interpersonal)
kimia, fisik, psikologi)  Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
control nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri

Analgesik Administation
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi doket
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesic yang
 diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih
dari satu
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosisoptimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala.
2. Resiko ketidakseimbangan NOC NIC
elektrolit  fluida balance Fluid management
Definisi: Beresiko mengalami  Hydration  Timbang popok /
perubahan kadar elektrolit serum  Nutritional status: food pembalut jika
yang dapat mengganggu kesehatan and fluid diperlukan
Faktor risiko :  Intake  Pertahankan catatan
 Defisiensi volume cairan Kriteria hasil : intake dan output
 Diare  Mempertahankan urine yang akurat
 Disfungsi endokrin outpun sesuai dengan  Monitor status hidrasi
 Kelebihan volume cairan usia dan BB,BJ urine (kelembaban
 Gangguan mekanisme normal , HT normal membran mukosa,
regulasi ( mis, diabetes ,  Tekanan darah, nadi, nadi adekuat, tekanan
isipidus ,sindrom suhu tubuh dalam darah ortostatik), jika
ketidaktepatan ,sekresi batas normal diperlukan
hormon antidiuretik)  Tidak ada tanda tanda  Monitor vital sign
 Disfungsi ginjal dehidrasi,  Monitor masukan
  Efek samping obat (mis
,medikasi, drain)
 Muntah
3. Risiko cidera
Definisi : berisiko mengalami
cedera akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber
lingkungan yang adektif da
sumber defensive individu
 Eksternal
- Biologis (mis, tingkat
imunisasi komunitas,
 elastilitas turgor kulit
baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
NOC NIC
 Risk control Emviroment management
Kriteria hasil : (manejemen limgkungan)
 Klien terbebas dari
cidera
 Klien mampu
menjelaskan
cara/metodeuntuk
mrncegah cedera
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
 Kolaborasikan
pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai
output
 Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
 Tawarkan Snack ( jus
buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
 Atur kemungkinan
tranfusi
 Persiapan untuk
tranfusi hypovolemia
management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan
ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb
dan hematocrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Sediakan
limgkungan yang
aman untuk pasien
 Identifikasi
kebutuhan
keamanna pasien
 mikroorganisme)  Klien mampu sesuai dengan
- Zat kimia (mis, racun, menjelaskan faktor kondisi fisik dan
polutan, obat, agenens risiko dari fungsi kognitif
farmasi, alcohol, nikotin, lingkungan/perilaku pasien dan riwayat
pengawet, kosmetik, personal penyakit terdahulu
pewarna)  Mampu memodifikasi pasie
- Manusia (mis,agens gaya hidup untuk  Menghindari
nosocomial, pola mencegah lingkungan yang
ketegangan atau faktor injuru/cidera berbahaya
kognitif, efektif da  Mampu mngenal  Memasang side rail
pisikomotor) perubahan status tempat tidur
- Cara pemindahan/ kesehatan  Menyediakan
transport, pengetahuan tempat tidur yang
komunitas, bangunan nyaman dan bersih
dan/atau peralatan  Menempatkan
 Internal saklar lampu di
- Profil darah yang tempat yang mudah
abnormal (mis, di jangkau pasieb
leukositosis/leukopenia,  Menganjurkan
gangguan faktor kelurga untuk
koagulasi, menemani pasien
trombositopenia, sel sabit,  Mengontrol
talasemia, penurunan lingkungan dari
hemoglobin) kebisingan
- Disfungsi biokimia  Memindahkan
- Usia perkembangan barang-barang yang
- Disfungsi efektor dapat
- Disfungsi imun-autoimun membahayakan
- Disfunsi integrative  Berikan penjelasan
- Malnutrisi pada pasien dan
- Fisik (mis, integritas kulit keluarga atau
tidak utuh, gangguan pengnjung adanya
mobilisasi) perubahan status
- Pisikologis kesehatan dan
- Disfungsi sensorik penyebab penyakit.
- Hipoksia jaringan
4. Resiko Infeksi NOC NIC
Definisi : Mengalami peningkatan  Immune status Infection Control (control
resiko terserang organisme  Knowiedge : infection infeksi)
patogenik control - bersihan lingkungan
Faktor-faktor esiko :  Risk control setelah dipakai
 Penyakit kronis kriteria hasil : pasien lain
- Diabetes Militus  Klien bebas dari - pertahankan teknik
- Obesitas tanda dan gejala isolasi batasi
 Pengetahuan yang tidak infeksi pengunjung bila
cukup untuk menghibdari  Mendeskripsikan perlu
pemanjanan pathogen proses penularan - intruksikan pada
 Pertahanan tubuh primer penyakit faktor yang pengunjug untuk
yang tidak adekuat mempengaruhi cuci tangan saat
- Gangguan priltasis penularan serta berkunjung
- Kerusakan integrtas kulit penatalksanaaan - gunakan sabun anti
- Perubahan sekresi pH  Menunjukan mikroba untuk cuci
- Penurunan kerja siliaris kemmpuan untuk tangan
- Pecah ketuban dini mencegah timbulnya - cuci tangan stiap
- Pecah ketuban lama infeksi sebelum dan
- Merokok  Jumblah leukosit sesudah melakukan
- Statis cairan tubuh dalam batas normal tindakan
- Trauma jaringan  Menunjukan keperawatan
 Ketidak adekuatan - gunakan baju,
pertahanan sekunder sarung tangan,
- Penurunan hemoglobin sebagai alat
- Imonosupresi pelindung
- Supresi respon inflamasi - pertahankan
 Vaksinasi tidak adekuat lingkungan aseptic
 Pemajanan terhadap selama pemasangan
pathogen alst
 Lingkungan meningkat - ganti letak IV perifer
wabah dan line central dan
 Prosedur invasive dressing sesuai
 malnutrisi petunjuk umum
- unakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
- tingkatkan intek
nutrisi
- berikan terapi
antibiotic bila perlu
infection protection
(proteksi terhadap
infeksi)
- monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan local
- monitor hitung
granulosit, WBC
- monitor
kerentangan
 terhadap infeksi
- batasi pengunjung
- sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
- pertahankan teknik
asepsis pada pasien
yang berisiko
- pertahankan teknik
isolasi
- berikan perawatan
kulit pada area
epidema
- inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
- inspeksi kondisi luka
- dorong masukan
nutrisi yang cukup
- dorong masukan
caiaran
- dorong istrahat
- intruksikan pasien
untuk minum
antibiotic sesuai
resep
- ajarkan pasien dan
keeluarga gejala
inpeksi
- ajarkan cara
menghindari infeksi
- laporkan kecurigaan
infeksi
- laporkan kultur
positif