ANGKET DATA PRIBADI SISWA

BIMBINGAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
A. Identitas Siswa
1. Nama Lengkap :.......................................................
2. Nama Panggilan :.......................................................
Pas Photo
3. Tempat/Tanggal Lahir :.......................................................
4. Jenis Kelamin :....................................................... 3 x 4 cm
5. Agama :.......................................................
6. Golongan Darah :.......................................................
7. Bahasa sehari-hari :.......................................................
8. Kewarganegaraan :.......................................................
9. Suku :.......................................................
10. Jumlah Saudara :........................Anak ke ................
11. No. HP :........................…………………. .
12. Alamat Tempat Tinggal :…………………………………...
13. Jarak dari rumah ke sekolah:.......................................................
14. Berangkat ke sekolah :
Jalan Kaki
Sepeda motor
Sepeda
Mobil, sepeda motor, sepeda
Mobil dan sepeda motor
Mobil dan sepeda
Sepeda dan sepeda motor
Tidak punya kendaraan
Lain-lain (……………………….)
15. Sekarang tinggal dengan :
- Bapak dan Ibu Kandung ( )* - Bapak Kandung dan Ibu Tiri ( )*
- Bapak Tiri dan Ibu Kandung ( )* - Bapak Tiri dan Ibu Tiri ( )*
- Bapak saja ( )* - Ibu saja ( )*
- Wali ( )* - Asrama ( )*
- dll........................................ ( )*
 16. Ciri-ciri : a) Tinggi Badan :......................cm
b) Berat Badan :......................kg
c) Warna Kulit :...........................
17. Sekolah Asal : ........................................................
a) Diterima Sekolah ini sebagai : ..........................................
b) Siswa Baru Tahun Pelajaran : ..........................................
c) Siswa Pindah Tahun Pelajaran : ..........................................
d) Alasan Pindah : ..........................................
18. Hobby/ Kegemaran : ..........................................
19. Cita-cita : ..........................................
20. Prestasi : ..........................................
B. Identitas Orang Tua/Wali
1. Identitas Ayah
a) Nama Lengkap : ........................................................
b) Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................
c) Agama : ........................................................
d) Pendidikan Terakhir : ........................................................
e) Pekerjaan : ........................................................
f) Penghasilan Ayah : .................................../bulan
g) Alamat : ........................................................
h) No Hp : ........................................................
2. Identitas Ibu
a) Nama Lengkap : ........................................................
b) Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................
c) Agama :.........................................................
d) Pendidikan Terakhir : ........................................................
e) Pekerjaan : ........................................................
f) Penghasilan Ibu : ......................................................../bulan
g) Alamat :.........................................................
h) No. HP : ........................................................
3. Identitas Wali
a) Nama Lengkap : ........................................................
b) Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................
c) Agama :.........................................................
 d) Pendidikan Terakhir : ........................................................
e) Pekerjaan Wali : ........................................................
f) Penghasilan Wali : ......................................................../bulan
g) Alamat :.........................................................
h) No. HP : ........................................................
i) Hubungan siswa dengan wali: 1. Saudara (..............................)
2. Lain-Lain (...........................)

Bandarlampung, September 2019

Orang Tua Siswa Siswa

..................................... ......................................................

Mengetahui, Wali Kelas

Guru Bimbingan dan Konseling

Tri Dewantari, M.Pd …………………………………