FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. Pengkajian
a. Data Umum
1) Nama Kepala Keluarga : ..............................................................................
2) Alamat dan Telp : ..............................................................................
3) Pekerjaan Kepala Keluarga : ..............................................................................
4) Pendidikan Kepala Keluarga : .............................................................................
5) Komposisi Keluarga :
Status Imunisasi
Jenis Hubungan Pendi B Hepa
No Nama Umur Polio DPT Cam Ket
Kelamin dengan KK dikan C titis
pak
G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

55 60

29 36 31 29

2 bln

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Klien
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Tinggal Serumah : Menikah : Anak Kandung

Created by Susan Susyanti_STIKes Karsa Husada Garut

 6) Tipe Keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi
7) Suku Bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut
terkait dengan kesehatan
8) Agama
Mengkaji agama yang dianut keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi
kesehatan
9) Status Sosial Ekonomi Keluarga
Ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga atau anggota yang lain, selain itu
juga ditentukan oleh kebutuhan-kebutuhan keluarga
10) Aktivitas rekreasi Keluarga
Tidak hanya bepergian bersama-sama mengunjungi tempat rekreasi tapi juga aktivitas
sehari-hari, misal : menonton TV, mendengarkan radio, dll
b. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
1) Tahap perkembangan keluarga saat ini
Berdasarkan tahap kehidupan keluarga berdasarkan Duvall  ditentukan dengan anak
tertua dari keluarga inti
2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai
dengan tahap perkembangan saat ini. Menjelaskan juga tugas perkembangan yang belum
terpenuhi oleh keluarga dan kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum
terpenuhi.
3) Riwayat kesehatan keluarga inti
Menjelaskan riwayat kesehatan keluarga inti mulai lahir hingga saat ini meliputi riwayat
penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian
terhadap pencegahan penyakit, sumber kesehatan yang biasa digunakan, pengalaman
terhadap pelayanan kesehatan yang terjadi dalam kehidupan keluarga.
4) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Menjelaskan riwayat kesehatan keluarga dari pihak suami dan istri/keluarga asal kedua
orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan saat
dengan orang tua dari kedua orang tua).
c. Keadaan Lingkungan
1) Karakteristik Rumah
a) Gambaran tipe tempat tinggal, apakah keluarga memiliki sendiri/menyewa rumah ini
b) Gambaran kondisi rumah (interior/eksterior rumah). Interior rumah meliputi jumlah,
tipe, penggunaan dan pengaturan kamar. Penerangan, ventilasi, lantai, tangga, susunan,
dan kondisi bangunan. Dapur, kamar mandi (sanitasi, fasilitas), keadaan umum
kebersihan dan sanitasi rumah, perasaan subjektif keluarga terhadap rumah, adanya
bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.

Created by Susan Susyanti_STIKes Karsa Husada Garut

 Contoh Gambar Denah Rumah :

Teras depan

7 cm
3 2
T
1

5 cm
2 U S

4 2 B

8 cm Ket:
6 = Pekarangan rumah
1 = Ruang tamu
2 = Kamar
3 = Dapur dan ruang makan
4 = Kamar mandi
2) Karakteristik tetangga dan komunitasnya
Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni; fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik,
pasar); lembaga kesehatan; lembaga pelayanan sosial; akses dan kondisi terhadap sekolah;
fasilitas rekreasi; transportasi umum; insiden kejahatan di lingkungan komunitas.
3) Mobilitas Geografis Keluarga
Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut; seringkah berpindah-pindah
tempat tinggal
4) Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Siapa dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayan kesehatan; sebutkan
tempatnya; berapa kali/sejauh mana keluarga menggunakan pelayanan dan fasilitas; apa
keluarga memanfaatkan lembaga yang ada di komunitas untuk kesehatan keluarga (BPJS,
JPKM, Dana Sehat, LSM, dll); cara pandang keluarga terhadap komunitasnya.
5) Sistem pendukung keluarga
Pihak yang menolong keluarga saat butuh bantuan, dukungan konseling, aktivitas
keluarga (sebutkan lembaga formal, seperti lembaga pemerintah/swasta/LSM dan
informal, seperti ikatan keluarga, teman dekat, tetangga).
d. Struktur Keadaan Keluarga
1) Pola komunikasi keluarga
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan dan perasaan dengan jelas; apakah
anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap pesan;
apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti pesan; bahasa yang digunakan
dalam keluarga; bagaimana pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga
(langsung, terbuka); apakah emosinya bersifat negatif, positif, atau keduanya; frekuensi
dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga; keluarga berkomunikasi
langsung/tidak langsung.

Created by Susan Susyanti_STIKes Karsa Husada Garut

 2) Struktur peran keluarga
a. Peran formal
b. Peran informal
3) Nilai dan norma keluarga
Kesesuaian nilai keluarga dengan kelompok/komunitas; apakah nilai ini dianut secara
sadar atau tidak sadar? apakah ada konflik nilai dalam keluarga; bagaimana nilai
keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga.
e. Fungsi Keluarga
1) Fungsi Afeksi
Meliputi gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam
keluarga, dukungan keluarga, kehangatan tercipta antar anggota.
2) Fungsi Sosial
Adakah otonomi setiap anggota dalam keluarga, saling ketergantungan,
penanggungjawab untuk peran membesarkan anak/fungsi sosialisasi, faktor sosial
budaya yang mempengaruhi pola dalam membesarkan anak.
3) Fungsi Pemenuhan (Perawatan/Pemeliharaan) Kesehatan
a) Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
Dikaji sejauhmana keluarga mengetahui fakta dan masalah kesehatan, meliputi
pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya serta
persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan. Tanyakan pula keluhan utama yang
dirasakan anggota keluarga yang sakit.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
Dikaji sejauhmana kemampuan keluarga mengerti sifat dan luasnya masalah serta
upaya keluarga mencari pertolongan yang tepat agar masalah kesehatan dapat
dikurangi atau bahkan teratasi.
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
Dikaji apakah keluarga mengetahui perawatan yang dibutuhkan untuk menanggulangi
masalah kesehatan, apakah mempunyai sumber daya dan fasilitas yang dibutuhkan
untuk perawatan, keterampilan keluarga mengenai macam perawatan yang
diperlukan.
d) Kemampuan keluarga memodifikasi/memelihara lingkungan yang dapat
meningkatkan kesehatan
Dikaji kemampuan keluarga dalam melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan
lingkungan, pengetahuan keluarga tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap
sanitasi lingkungan yang higienis serta upaya yang dilakukan untuk meningkatkan
kesehatan dan pencegahan penyakit.
e) Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat
Dikaji pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang
dapat dijangkau, tingkat kepercayaan terhadap fasilitas dan petugas kesehatan yang
melayani, pengalaman kurang menyenangkan tentang fasilitas kesehatan.

Created by Susan Susyanti_STIKes Karsa Husada Garut

 4) Fungsi Reproduksi
Berisi rencana keluarga memiliki dan upaya pengendalian jumlah anggota keluarga,
upaya yang dilakukan keluarga dalam menjelaskan pada anggota keluarganya tentang
pendidikan seks, keikutsertaan dalam program KB serta kehidupan seksual suami istri.
5) Fungsi Ekonomi
Menjelaskan upaya keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan, papan dan
pemanfaatan lingkungan rumah untuk membantu penghasilan keluarga.
f. Stres dan Koping Keluarga
1) Stres yang Dimiliki
Menjelaskan stresor jangka pendek yang dialami keluarga dan memerlukan waktu
penyelesaian kurang lebih 6 bulan serta stresor jangka panjang yang dialami keluarga
dan memerlukan waktu penyelesaian lebih dari 6 bulan.
2) Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Menjelaskan bagaimana keluarga berespon terhadap stresor yang ada.
3) Strategi koping yang digunakan keluarga
Menjelaskan tentang mekanisme pembelaan terhadap stresor yang ada.
4) Strategi adaptasi disfungsional
Menjelaskan tentang perilaku keluarga yang tiadak adaptif ketika mempunyai masalah.
g. Pengkajian Klien
1) Data Biologis
a) Pola Makan dan Minum
Menjelaskan jenis dan frekuensi makan/minum, jumlah makanan/minuman yang
dikonsumsi, makanan yang disukai, keluhan.
b) Pola Eliminasi
Frekuensi BAB/BAK, konsistensi, warna, bau, jumlah, keluhan.
c) Pola Aktivitas Fisik
Kegiatan yang dilakukan anggota keluarga di rumah berhubungan dengan pergerakan
tubuh.
d) Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan tidur malam dan atau tidur siang, frekuensi, lama tidur, kualitas tidur
e) Pola Personal Hygiene
Kebiasaan keluarga dalam hal mandi, gosok gigi, cuci rambut, mengganti baju.

Created by Susan Susyanti_STIKes Karsa Husada Garut

2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : penampilan, kesadaran, tanda vital, BB, TB keluarga
b) Kepala ..........................................................................................................
c) Mata .............................................................................................................
d) Hidung .........................................................................................................
e) Mulut ............................................................................................................
f) Telinga ..........................................................................................................
g) Leher .............................................................................................................
h) Torak ..............................................................................................................
i) Abdomen ........................................................................................................
j) Ekstremitas .....................................................................................................
k) Genetalia dan Rektum ....................................................................................
h. Harapan
Dikaji bagaimana harapan keluarga terhadap petugas kesehatan untuk membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang terjadi.

Created by Susan Susyanti_STIKes Karsa Husada Garut

 i. Pengkajian Tingkat Kemandirian Keluarga
Tingkat Kriteria Kemandirian Keluarga
Kemandirian
1. Keluarga menerima 2. Keluarga menerima pelayanan 3. Keluarga tahu dan dapat 4. Keluarga memanfaatkan 5. Keluarga melakukan tindakan 6. Keluarga melakukan tindakan 7. Keluarga melakukan tindakan
Keluarga
perawat kesehatan sesuai rencana mengungkapkan masalah fasilitas pelayanan kesehatan keperawatan sederhana sesuai pencegahan secara aktif promotif secara aktif
keperawatan keluarga kesehatannya secara benar sesuai anjuran anjuran

Definisi Operasional:
Keluarga menerima perawat
untuk dilakukan asuhan
keperawatan dan keluarga
bersedia menerima kunjungan
perawat berikutnya
Definisi Operasional:
Keluarga menyepakati
perencanaan keperawatan yang
telah dibuat oleh perawat dan
keluarga
Definisi Operasional:
Keluarga dapat menjelaskan
masalah kesehatan prioritas
secara lengkap (pengertian,
penyebab, tanda dan gejala,
akibat bila tidak tertangani)
Definisi Operasional:
Keluarga mengetahui fasilitas
pelayanan kesehatan yang dapat
dimanfaatkan oleh keluarga dan
melakukan kunjungan sesuai
anjuran perawat.
Definisi Operasional:
Keluarga dapat melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan
perencanaan keperawatan.
Contoh:
 patuh minum obat sesuai anjuran
 patuh memenuhi terapi diet
sesuai anjuran
 mampu melakukan perawatan
sederhana yang sudah diajarkan
oleh perawat. Contoh merawat
luka sederhana
 patuh melakukan kontrol
pemeriksaan secara rutin sesuai
anjuran
Definisi Operasional:
Keluarga dapat melakukan tindakan
pencegahan secara aktif terhadap
masalah kesehatan prioritas.
Contoh:
 pencegahan penularan, contoh
menutup mulut ketika penderita Tb
batuk/ bersin
 kontrol rutin ke fasyankes
 modifikasi lingkungan rumah
 Imunisasi
 taat minum obat
 taat terapi diet
 mampu melakukan berbagai upaya
kesehatan sesuai masalah
kesehatan yang ada dalam anggota
keluarga, contohnya penggunaan
obat tradisional dan terapi
komplementer untuk pencegahan
penyakit
Definisi Operasional:
Keluarga dapat melakukan tindakan
promosi kesehatan secara aktif di
keluarga dan atau masyarakat.
Contoh:
 keluarga berbagi pengalaman dan
pengetahuan kesehatan kepada
orang lain (keluarga dan
masyarakat)
 keluarga aktif menerapkan PHBS
di rumah tangga untuk
meningkatkan kesehatan
keluarga
 keluarga mampu menerapkan
manajemen stress, contoh:
melakukan teknik relaksasi-
distraksi, melakukan konsultasi
secara pro aktif, dll

KM-I √ √
KM-II √ √ √ √ √
KM-III √ √ √ √ √ √
KM-IV √ √ √ √ √ √ √