PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Aprilia Kusumaningtyas

NIM : 192311101021
Tempat Pengkajian : ICU
Hari, Tanggal : Jumat, 6 November 2020

I. Identitas Klien

Nama :Tn. B No. RM : 000xxxxxxxx

Tanggal Lahir : 1 Januari 1952 Tanggal masuk RS : November 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI :
Agama : Islam Asal ruang/ RS : IGD
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : November 2020
Pekerjaan :- Sumber Informasi : Keluarga
Alamat : Krajan, Bondowoso
Status : menikah
Perkawinan
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis
COB + ICH + Fr. Mandibula

2. Keluhan Utama dan Alasan Masuk Instalasi Rawat Intensif

Pasien mengalami kecelakaan, dan pasien tidak sadar

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum ke rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, menurut informasi yang
ada tidak ada yang tahu bagaimana kecelakaanya. Sebelum ke rumah sakit dr. Soebandi,
pasien dirawat di RS Koesnadi Bondowoso, pasien ditemukan tidak sadar, tidak ada muntah,
keluar darah dari hidung kanan, bengkak pada pipi kiri, bengkak pada kepala bagian kanan,
luka pada bagian kepala bagian kiri belakang, kemudian pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi
karena keterbatasan sarana dan prasarana. Kemudian pasien direncanakan untuk dilakukan
operasi di RSD dr. Soebandi pada tanggal 4 November 2020 jam 07.00. setelah dilakukan
operasi kemudian pasien dirawat di ruang ICU dengan kondisi tidak sadar.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu :

a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit parah sebelumnya, klien
merasa sehat dan baik-baik saja sebelumnya

b. Alergi (Obat, Makanan, dll).

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah memiliki alergi obat, makanan, dan lainnya.

c. Imunisasi
Keluarga mengatakan pasien mengatakan pasien imunisasi lengkap

d. Kebiasaan
keluarga mengatakan pasien suka makanan yang pedas, klien mengatakan bahwa klien
pernah merokok

e. Obat-obat yang digunakan

pasien jika sakit biasanya minum obat warung

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular
maupun penyakit parah lainy, klien juga mengatakan kelurga tidak memilki penyakit turunan

GENOGRAM :

Keterangan :
 : Laki-laki

: Perempuan

: Menikah
// : Cerai

: Anak kandung

: Anak angkat

: Anak kembar

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80x /mnt
RR : 15 X/mnt
Suhu : 36,5 ⁰C
Spo2 : 96% NRM

2. Pernafasan
I :Pernafasan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, terpasang ETT dan
OPA setelah operasi, pasien menggunakan ventilator, SpO2: 100%, Oksigenasi :
Frekuensi 14, Pressure 14-17x/menit, ASB 16, FiO2 40, Tidal volume 400, PEEP 6, PR
18x/menit
P : Retraksi dada (+),ada suara nafas tambahan wh (+), Ronchi (+), Nyeri dada (+)
P : Sonor pada seluruh lapang paru
A : Suara nafas vesikuler

3. Kardiovaskuler
 I : ictus cordis tak tampak ,bentuk datar, simetris, tidak ada lesi, terpasang alat
monitor
P : ictus cordis tak teraba, tidak ada nyeri tekan, TD : 130/70 mmHg, N : 86x/menit
P : suara perkusi pekak
A : S1-S2 tunggal
4. Neurologi dan sensori
Kesadaran : Kesadaran Apatis
GCS = 2-2-4 (Kesadaran Apatis)
Pupil = isokor, 3 mm/3mm, reflex+/+
Status neurologi dan sensori : normal
5. Gastrointestinal
I : bentuk datar, tidak ada lesi
A :suara bising usus 23x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : suara timpani

6. Muskuloskeletal & integumen

Ekstremitas Atas
I : terpasang infus pada tangan kanan
P : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kurang elastis, akral hangat, S : 36° C, CRT
< 2 detik
Ekstremitas Bawah
I : bentuk simetris, tidak ada luka
P : tidak ada nyeri tekan, oedem pada kedua tangan, akral hangat, ROM baik.

5 5
Kekuatan otot :

5 5

Kulit dan kuku

 Kulit
I : kulit kering, warna kulit sawo matang
P : turgor kulit kurang elastis,
Kuku
I : anemis
P : CRT >2 detik

7. Genito urinari
Terpasang dower catheter dan menggunakan pampers
8. Risiko keamanan
Pasien tidak sadar namun sudah terpasang restrain

9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Skor 16 = mandiri
Skor 12- 15 = ketergantungan ringan
Skor 9 – 11 = ketergantungan sedang
Skor 5 – 8 = ketergantungan berat
Skor 1 – 4 = ketergantungan sangat berat
Skor 0 = ketergantungan penuh/total
 Skor ADL :0 = ketergantunganpenuh total

Status Oksigenasi :
Pernafasan spontan, NRM 12 L/menit , FP : 44x/menit

Fungsi kardiovaskuler :
Denyutan nadi : lemah
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 80x/menit

Terapi oksigen :
terapi oksigenasi NRM 12 L/menit

10. Spiritual
Tidak terkaji

13. Keadaan lokal

Pernapasan
I : terdapat retraksi dada, terdapat pernapasan cuping hidung, kedalaman
pernapasan dangkal, FP : 44x/menit, NRM
P : tidak ada nyeri tekan
P : sara perkusi sonor
A : suara napas vesikuler
 IV. Terapi

Ceftriaxon 2x1
Ranitidine 2x1
Kitoin 3x1
Piracetam 3x3
Metamizole 3x1
Metoclopamide 3x1

V. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan EKG
2. Pemeriksaan FotoThoraks dan CT scan
3. Pemeriksaan Laboratorium
Jember, 06 November 2020

Pengambil data,

Aprilia Kusumaningtyas
NIM. 192311101021
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1 DS : -
DO : Risiko Kecelakaann kendaraan
- Adanya bekas operasi ketidakefektifan bermotor atau kecelakaan
jaringan serebral lalu lintas
pada daerah kepala
- bengkak pada pipi kiri
- bengkak pada kepala Cedera otak traumatik
bagian kanan
- luka pada bagian kepala
bagian kiri belakang
gangguan suplai darah
Pasien tidak sadar, GCS =
2-2-4 (Kesadaran Apatis)
- K/u Lemah Hipoksia
Tekanan Darah :
130/70 mmHg
Risiko ketidakefektifan
Nadi : 80x /mnt
jaringan serebral
RR : 15 X/mnt
Suhu : 36,5 ⁰C
Spo2 : 96%
NRM

DS : -
DO :
- Pasien terbaring tidak
sadar di tempat tidur
- Pasien menggunakan
pampers untuk toileting
- Skore ADL pasien 0 =
ketergantungan total
- Tidak ada keluarga yang
3 mendampingi pasien Cedera otak traumatik
karena ruang ICU tidak Defisit Perawatan
diperbolehkan untuk ada Diri
kunjungan
Kesadaran menurun
- Terpasang alat – alat
ventilator
- Badan tampak kotor
immobilisasi
DS : -
DO :
- Tidak ada keluarga yang
Defisit Perawatan diri
mendampingi pasien
karena ruang ICU tidak
diperbolehkan untuk ada
kunjungan
- Terpasang alat – alat
ventilator
- Skore ADL pasien 0 =
ketergantungan total
- Terpasang restrain
- Pasien tidak sadar

3 Kesadaran menurun
Hambatan
mobilitas fisik

immobilisasi

Hambatan mobilitas fisik

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWAT KRITERIA HASIL
AN
1 Risiko Setelah dilakukan perawatan Perawatan Sirkulasi :
ketidakefektifan Observasi
3x24 jam, perfusi jaringan
jaringan serebral a. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer,
serebral pasien dapat edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
brachial index)
berkurang dengan kriteria
b. Identifiksi faktor resiko gangguan sirkulasi
hasil : (mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi,
dan kadar kolestrol tinggi)
1. Tekanan systol dan
c. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
diastole dalam bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
rentang normal
a. Hindari pemasangan infus atau pengambilan
2. Tidak ada sianosis darah di area keterbatasan perfusi
b. Hindari pengukuran tekangan darah pada
3. Tidak ada sesak
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
c. Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
d. Lakukan pencegahan infeksi
e. Lakukan perawatan kaki dan kuku
Dukungan perawatan diri :
Tindakan observasi :
a. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
b. Monitor tingkat kemandirian
c. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
Tindakan terapeutik :
a. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
suasana hangat, rileks, privasi)
2 Defisit Setelah dilakukan perawatan
perawatan diri
3x24 jam, defisit perawatan
diri pasien dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Klien terbebas dari
bau badan
2. Terlihat kenyamanan
terhadap ADL
b. Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat
gigi, dan sabun mandi)
c. Dampigi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
d. Fasilitas untuk menerimaan keadaan
ketergantungan
e. Fasilitas kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan
f. Jadwalkan utinitas perawatan diri
Tindakan edukasi :
a. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Dukungan perawatan diri : Mandi
Tidakan observasi :
a. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
kebersihan diri
b. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
c. Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut,
mulut, kulit, kuku)
d. Monitor integrasi kulit
Tindakan terapeutik:
a. Sediakan peralatan mandi (mis. sabun sikat
gigi, shampoo, pelembab kulit)
b. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
c. Fasilitas menggosok gigi, sesuai kebutuhan
d. Fasilitas mandi, sesuai kebutuhan
e. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
f. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Tindakan edukasi :
a. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
b. Ajarkan pada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu
3 Hambatan Setelah dilakukan perawatan Manjamen Lingkungan :
Mobilitas fisik Tindakan observasi:
3x24 jam, hambatan
a. Identifikasi keamanan dan kenyamanan
mobilitas fisikdapat Tindakan terapeutik:
a. Atur posisi furniture dengan rapi dan
bekurang dengan kriteria
terjngkau
hasil : b. Atur suhu lingkungan yang sesuai
c. Sediakan ruang berjalan yang cukup dan
1. Pergerakan
aman
ekstermitas cukup d. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang
bersih dan nyaman
meningkat
e. Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
2. Kekuatan otot cukup f. Hindari pandangan langsung ke kamar mandi,
toilet, atau peralatan untuk eliminasi
meningkat
g. Ganti pakaian secara berkala
3. Rentang gerak ROM h. Hindari paparan langsung dengan cahaya
matahari atau cahaya yang tidak perlu
cukup meningkat
i. Izinkan membawa benda – benda yang
disukai dari rumah
j. Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi
pasien
k. Fasilitas penggunaan barang-barang pribadi
(mis. piyama, jubah, perlengkapan mandi)
l. Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga
kesehatan
m. Berikan bel atau alat komunikasi untuk
memanggil perawat
Tindakan edukasi:
a. Jelasakan cara membuat lingkungan rumah
yang aman
b. Jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran
c. Ajarkan pasien dan keluarga/ pengunjung
tentang upaya pencegahan infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Risiko ketidakefektifan jaringan serebra

Jumat, 6 November 2020
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
13.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan S:
Kesadaran O:
13.10 2. Memonitor Tanda tanda vital - TD = 120/85 mmHg
13.15 3. Memantau intake/output cairan tiap 12 jam - N = 98x/menit
13.20 4. Memantau ventilator - RR = 20x/menit NRM 12 lpm
14.30 5. Memposisikan pasien 30 - 45 - Suhu = 37°C, SPO 2 : 98%
14.35 6. Memberikan oksigen untuk mempertahankan - Pasien tampak gelisah
saturasi > 94% - Ouput cairan 500 cc
15.00 7. Kolaborasi dalam memberikan obat anti kejan dan - Klien diberikan obat piracetam dam
16.15 pemberian manitol manitol sesuai jadwal
A : masalah belum teratasi,
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor intake/output cairan
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor keluhan tanda tanta
peningkatan TIK
DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Jumat, 6 1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan S:-
November 2020
2. Memonitor kebersihan tubuh (mis. rambut, O:
- Tidak ada keluarga yang mendampingi
mulut, kulit, kuku) pasien karena ruang ICU tidak
diperbolehkan untuk ada kunjungan
3. Mengidentifikasi keamanan dan kenyamanan - Terpasang alat – alat ventilator
- Skore ADL pasien 0 = ketergantungan
4. Mengatur posisi furniture dengan rapi dan
total
terjngkau (Posisi miring kanan atau miring kiri) - Terpasang restrain
- Pasien tidak sadar
5. Mengatur suhu lingkungan yang sesuai A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan

2. Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut,
mulut, kulit, kuku)
3. Identifikasi keamanan dan kenyamanan
4. Atur posisi furniture dengan rapi dan
terjngkau (Posisi miring kanan atau miring
kiri)
5. Atur suhu lingkungan yang sesuai
Senin, 10 November 2020

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Senin, 10 1. Melakukan jenis bantuan yang diperlukan
November 2020
2. Melakukan kebersihan pasien, mengganti
pampers, memandikan pasien, mengganti
balutan luka, membuang urin dan observasi
intake output
3. Melepaskan drain dan keberseihan pasien
4. Observasi tanda – tand vital
5. Mengatur posisi pasien (posisi miring kanan
miring kiri)
6. Mengatur suhu lingkungan yang sesuai
S:-
O:
- Terpasang alat – alat ventilator
- Skore ADL pasien 0 = ketergantungan
total
- Terpasang restrain
- Pasien tidak sadar
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
6. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
7. Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut,
mulut, kulit, kuku)
8. Identifikasi keamanan dan kenyamanan
9. Atur posisi furniture dengan rapi dan
terjngkau (Posisi miring kanan atau miring
kiri)
10. Atur suhu lingkungan yang sesuai