FORMAT PENGKAJIAN

A. DEMOGRAFI
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Syamsaidin Pendidikan : SD
Umur : 53 tahun Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam Alamat : Jalan Raya Kenanga
no 55A
2. Komposisi Keluarga
Jenis
U Gol
Hubungan imunisasi
No Nama m JK Pekerjaan Dara Ket
Keluarga yang sdh
ur h
didapat
1 Syamsaidi 5 L Buruh harian Kepala Campak O -
n 3 lepas keluarga
2 Erma 5 P Ibu rumah Istri Campak O -
0 tangga
3 Desti Lara 2 P Mahasiswa Anak Campak A -
Melania 1
4 Zakila 1 P Pelajar Anak Campak O
Juliana 4

B. Sejarah/Budaya Keluarga
a. Latar Belakang Etnis Keluarga atas Anggota Keluarga.
Ayah dan ibu menganut agama islam sejak lahir dan sekarang seluruh anggota
keluarga menganut agama islam.
b. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen).
Keluarga tinggal di lingkungan yang cukup ramai, rumah nya masuk gang, berada di
dekat lapangan lapangan voli kenanga. Jarak rumah dengan masjid kenanga kurang
lebih 200 meter.
c. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi,pendidikan (Apakah
kegiatan-kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/ budaya keluarga)
Kegiatan keagamaan yang dilakukan keluarga adalah merayakan tahun baru Islam
membuat acara silaturahmi dan acara makan-makan dirumah.
 d. Kebiasaan-kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)
Tidak ada kebiasaan diet tertentu dalam keluarga. Dan keluarga berbusana sesuai
tempat dan waktu dengan menjunjung tinggi adat timur.
e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern
tidak ada struktur kekuasan dalam keluarga.
f. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan dirumah
Bahasa yang digunakan sehari-hari untuk berkomunikasi adalah bahasa daerah.
g. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan).
Keluarga hanya mengunjungi pelayanan kesehatan yang disediakan atau ke dokter
praktik yang ada di desa.

C. Nilai Keyakinan (Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan)

a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik kepercayaan beragamaan mereka
Praktik kepercayaan di dalam keluarga tidak ada yang berbeda.
b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi
keagamaan.
Cukup aktif, keluarga selalu datang ketika di adakan adanya acara tahun baru Islam.
c. Agama yang dianut oleh keluarga
Agama yang di anut dalam keluarga adalah agama Islam
d. Kepercayaan-kepercayaaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan
keluarga terutama dalam hal kesehatan
Keluarga percaya bahwa sehat atau sakitnya seseorang datang dari Allah SWT.
Sehingga saat sakit berdoalah meminta kesembuhan dan ikhtiarlah dalam
penyembuhan

1. LINGKUNGAN FISIK
Sanitasi, sumber air dan lingkungan
No Pertanyaan Jawaban
1 Status perumahan 1. Sewa
2. Milik sendiri
3. Lain lain
2 Kapasitas rumah 1. Ideal
 2. Tidak ideal
2 Ventilasi 1. Baik
2. Kurang baik
3 Halaman bersih dan rapi 1. Ya
2. Tidak
4 Penerangan adekuat 1. Ya
2. Tidak
5 Tempat sampah tersedia 1. ya
2. tidak
6 Tempat sampah tertutup 1. ya
2. tidak
7 Sumber air minum 1. air yang ditampung
2. air kemasan
3. air hujan
4. air yang difilter
5. air sumur
6. air sungai
8 Kecukupan sumber air minum 1. cukup
2. tidakcukup
9 Sumber air untuk konsumsi 1. air yang ditampung
harian 2. air kemasan
3. air hujan
4. air yg difilter
5. air sumur
6. air sungai
10 Kecukupan sumber air minum 1. cukup
2. tidak cukup
11 Manajemen air buangan dan 1. saluran dan ditampung
limbah 2. saluran dan tidak ditampung
3. disiramkan ketanaman
4. disalurkan kesungai/selokan
5. di galian
12 Manajemen sampah rumah 1. sampah dipisah
tangga 2. sampah tidak dipisah
13 Cara mengeliminasi sampah 1. di tumpuk dibeberapa area
2. dibakar
3. dikubur
 4. diletakkan di tempat sampah
umum
14 Control vector 1. bakar
2. fogging
3. semprot

2. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ?
Kendaraan roda 2 (√ )
Sepeda ( )
Kendaraan roda 4 ( )
Lain-lain, sebutkan ( )
b. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
Kurang dari 5 km ( )
Lebih dari 5 km (√ )

3. PENDIDIKAN
Tingkat pendidikan keluarga :
a. Ayah : SD
b. Ibu : SD
c. Anak : Mahasiswa dan Pelajar

4. POLITIK DAN SISTEM PEMERINTAHAN

a. Apakah keluarga terlibat dalam pemerintahan ? (menjadi ketua RT/RW, atau
terlibat dalam politik)
Anggota keluarga tidak ada yang terlibat dalam pemerintahan.

5. KESEHATAN DAN LAYANAN SOSIAL

No Pertanyaan Jawaban
1 Kecacatan/ disability Ya / tidak
2 Merokok Ya / tidak
3 Minuman beralkohol Ya / tidak
4 Penggunaan obat obatan Ya / tidak
5 Masalah kesehatan mental Ya / tidak
6 Olahraga 3 kali seminggu minimal Ya / tidak
30 menit
7 Jenis olahraga/latihan 1.Jogging 2.aerobic 3.futsal 4.
bersepeda 5. lain lain

8 Makan 3 kali sehari Ya / tidak

9 Makan kurang dari 3 kali sehari Ya / tidak
10 Rasa makanan kebiasaan yang 1.Manis 2. asin 3. berminyak
dipilih 4.tidak sama sekali
11 Makanan olahan kesukaan 1.Digoreng 2.dipanggang
keluarga 3.direbus 4. Setengah masak
12 Perawatan ketika sakit 1.Tidak dirawat
2. Beli obat sendiri
3. Puskesmas
4. Rumah sakit pemerintah
5. Rumah sakit swasta
6. Praktek dokter
7. Penyembuhan tradisional
8. Obat obatan tradisional

Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

N Nama U BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
o m Kesehatan (BCG/Polio/ Kesehatan yang telah
ur DPT/HB/Ca dilakukan
mpak)
1 Syamsai 5 Sehat Campak Tidak ada -
din 3 masalah
kesehatan
2 Erma 5 Sehat Campak Tidak ada -
0 masalah
kesehatan
3 Desti 2 53 Sehat Campak Tidak ada -
Lara 1 masalah
Melania kesehatan
4 Zakila 1 Sehat Campak Tidak ada -
Juliana 4 masalah
 kesehatan

Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Pertanyaan untuk Status Kesehatan pada Kondisi Berbeda :
A. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?
 Asma ( )
 TBC ( )
 Hipertensi ( )
 Lain-lain sebutkan........................
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?
 Periksa ke Yankes (√)
 Beli obat sendiri ( )
 Tidak periksa ( )
 Dukun ( )
 Lain-lain sebutkan ......

B.KESEHATAN IBU DAN KB

1. Berapakah usia kehamilan Ibu ?
 Trimester I (-)
 Trimester II (-)
 Trimester III (-)
2. Ibu hamil anak keberapa?
 Anak Pertama (-)
 Anak Kedua (-)
 Anak Ketiga (-)
 Anak ke > 3 (-)
3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?
 1 Kali (-)
 2 kali (-)
 3 kali (-)
 4 kali (-)
  tidak pernah (-)
4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ?
 Bidan (-)
 Dukun (-)
 Dokter (-)
 Puskesmas (-)
 Rumah sakit (-)
 Tidak pernah periksa (-)
5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ?
 Tidak tahu (-)
 Tidak punya biaya (-)
 Tidak punya waktu (-)
 Tidak penting (-)
6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ?
 Lengkap (-)
 Belum lengkap (-)
 Belum / tidak memperoleh (-)
7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ?
 Belum cukup kehamilan (-)
 Tidak diberi (-)
 Tidak tahu manfaat (-)
 Takut efek samping (-)
8. Apakah ibu minum tablet SF?
 Ya (-)
 Tidak (-)
9. Alasan ibu tidak minum SF ?
 Tidak tahu manfaat (-)
 Tidak diberi (-)
 Takut efek samping (-)
10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ?
 Ya (-)
 tidak (-)
 11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ?
 Tidak tahu manfaat (-)
 Tidak ada biaya (-)
12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ?
 Ya (-)
 tidak (-)
13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara
 Tidak tahu (-)
 Tidak sempat (-)

IBU MENETEKI
14. Ibu meneteki anak dengan usia
 0 – 6 bulan (-)
 6 – 12 bulan (-)
 1 – 2 tahun (-)
 > 2 tahun (-)
15. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya
 Asi tidak keluar (-)
 Papila mamae masuk kedalam (-)
 Sibuk bekerja (-)
 Menderita sakit(-)
 Lain-lain sebutkan
16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?
 Terpancang waktu (-)
 Setiap saat (-)
17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
 Ya (-)
 Tidak (-)

KELUARGA BERENCANA BAGI PASANGAN USIA SUBUR

18. Apakah Ibu ikut KB?
 Ya (√)
  tidak (-)
19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?
 Suntik (√)
 IUD ( -)
 Kondom (- )
 MOW / MOP ( -)
 Pantang berkala ( -)
 Pil (-)
20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag digunakan ?
 Ya ( -)
 Tidak (√)
21. Apa alasan tidak ikut KB ?
 Tidak boleh suami (-)
 Adat dan agama (-)
 Tidak tahu (-)
 Ingin punya anak (-)

KESEHATAN BAYI DAN BALITA

22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
 Spontan (-)
 Operasi (-)
23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
 Tenaga kesehatan (-)
 Lain-lain (-)
24. Berapa berat badan anak waktu lahir?
 < 2500 gram (-)
 > 2500 gram (-)
25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
 Tidak tahu manfaat (-)
 Takut akibat imunisasi (-)
 Tidak tersedianya yankes (-)
  Anak sedang sakit (-)
 Lain-lain ...........
26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
 ASI (-)
 PASI (-)
 ASI + Makanan tambahan (-)
27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ?
 Tidak tahu (-)
 Adat kebiasaan (-)
28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
 Ya (-)
 tidak (-)
29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
 Belum cukup umur (-)
 Tidak tahu manfaat (-)
30. Apakah anak mempunyai KMS ?
 Ya (-)
 Tidak (-)
31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
 Setiap bulan (-)
 Tidak teratur (-)
32. Berada pada titik mana berat badan anak ?
 Bawah garis merah (-)
 Atas garis titik-titik (-)
 Garis hijau (-)
 Garis titik-titk (-)
33. Apakah anak menderita sakit ?
 Batuk pilek (-)
 Diare (-)
 Kulit (-)
 Batuk > 2 miggu (-)
 Tidak (-)
ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN )
34. Bagaimana pola makan anak?
 Teratur (-)
 Tidak teratur (-)
35. Apakah anak sakit?
 ISPA (-)
 Diare (-)
 Sakit kulit (-)
 Tidak (-)
 Lain-lain (-)
36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?
 Dibiarkan (-)
 Dibawa ke dukun (-)
 Dibawa ke mantri (-)
 Dibawa ke bidan (-)
 Di bawa ke Puskesmas (√)
 Dibawa ke Rumah Sakit (√)

REMAJA
37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?
 Ya (√)
 Tidak (-)
38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?
 Ya (√)
 Tidak (-)
39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
 Ya (√)
 Tidak (-)
40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
 Merokok (-)
 Minum minuman keras (-)
  Narkoba (-)
 Sex bebas (-)
 Tidak ada (-)

LANSIA
41. Apakah lansia sakit ?
 DM (-)
 TBC Paru (-)
 Katarak (-)
 Hipertensi (-)
 Pikun (-)
 Rheumatik (-)
 Tidak (-)
 Lain-lain ................................. (-)
42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?
 Ya (-)
 Tidak (-)
43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?
 Lantai licin (-)
 Selokan terbuka (-)
 Tempat gelap dalam rumah (-)
 Lubang terbuka (-)
 Tidak membahayakan (-)
 Lain-lain.................. (-)
44. Bagaimana kebiasaan lansia ?
 Merokok (-)
 Minum alkohol(-)
 Minum kopi (-)
 Lain-lain...................... (-)
45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ?
 Ya (-)
 Tidak (-)
46. Apakah lansia memiliki KMS ?
 Ya (-)
 Tidak (-)

6. KOMUNIKASI
a. Karakteristi tetangga dan komunitas RW :
Ada interaksi dan komunikasi antar tetangga dan RW sering mendatangai
warga.
b. Mobilitas geografis keluarga :
Menetap tinggal di Kelurahan Kenanga, Sungailiat
c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
keluarga cukup aktif dalam berinteraksi dengan masyarakat.

Sistem pendukung keluarga :

No Pertanyaan Jawaban
1 Semua anggota keluarga membantu saat keluarga berada dalam Ya / tidak
kesulitan atau memerlukan masukan nasehat dan support.
2 Anggota keluarga mengepresikan rasa cinta dan perhatian satu sama Ya / tidak
lain.
3 Anggota keluarga memberikan respon emosi yang tepat Ya / tidak
4 Anggota keluarga berpartisipasi dalam aktivitas komunitas. Ya / tidak
5 Tetangga memberikan bantuan jika diperlukan Ya / tidak

7. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Pertanyaan Jawaban
1 Anggota keluarga yang mendukung 1. Kepala keluarga
ekonomi 2. Kepala keluarga dan isteri
3. Kk, isteri, dan anggota keluarga lain
2 Pendapatan keluarga bulanan 1. < 1 juta
2. 1 sampai 2 juta
3. 2 sampai 3 juta
4. > 3 juta
3 Tingkat persepsi ekonomi keluarga 1. Cukup
2. Tidak cukup
4 Tingkat persiapan ekonomi 1. Punya tabungan
keluarga 2. Tidak punya tabungan
5 Apakah keluarga memiliki 1. Askes
 asuransi ? )
2. Askeskin
)
3. Jamsostek
)
4. Tidak punya
)

8. AKTVITAS REKREASI
a. Apakah ada fasilitas rekreasi di wilayah setempat ?
Tidak ada
b. Apakah sering melakukan rekreasi bersama keluarga ?
Jarang karena ayah sibuk bekerja
c. Apakah rekreasi menjadi salah satu strategi koping yang dilakukan ?
Tidak

ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 DO : Tidak adanya penghasilan Ketidaksiapan keluarga
 Kepala keluarga di lahan kerja dalam menghadapi
bekerja berpindah- keadaan dengan
pindah tempat penghasilan yang
DS : menurun.
 Ny. Erma mengatakan
banyak keperluan
yang belum terpenuhi
karena perekonomian
keluarga selama
pandemi covid
menurun
 Ny. Erma mengatakan
tidak ada tabungan.
 PRIORITAS MASALAH
Diagnosa :
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifat masalah
 Tidak/kurang sehat 3 1 3/1 x 1 Tidak/Kurang
 Ancaman kesehatan 2 =3 sehat

 Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah 2 2 ½x2= Sebagian
 Mudah 1 1
 Sebagian 0

 Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
 Tinggi 3 1 3/1 x 1 Tinggi
 Cukup 2 =3

 Rendah 1
4. Menonjol nya masalah
 Masalah berat harus 2 1 2/1 x 1 Masalah harus
segera ditangani =2 segera ditangani
 Ada masalah tapi tidak 1
perlu segera ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Ketidaksiapan keluarga dalam menghadapi keadaan dengan penghasilan yang
menurun.