Kepada LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR + Bermohonan Izin Klinik Up. Kepala Badan Kecantikan Estetika Perizinan Terpadu Kabupaten Bogor di- CIBINONG Dengan ini’ kami sampaikan_permohonan izin untuk mendirika Klinik Kecantikan Estetika dengan Tipe utama, Nama : Klinik Kecantikan Estetika, ‘i Alamat, ; Penanggung Jawab Tekni Dengan Lampiran lengkap masing-masing rangkap Satu : @.Fotokopi KTP penanggung jawab/pemohon; b. Fotokopi Akte Pendirian (untuk yang. berbadan hukum); Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak); Fotokopl Sertifikat Tanah (Legalisir); Fotokopi IMB (Izin Mendirikan Bangunan); Fotokopi Surat Persetujuan Tetangga; Fotokopi Perjanjian Pemusnahan/Pengelolaan Limbah Medik dengan tempat yang memiliki_pengelolaan limbah medik yang memenuhi syarat; h. Fotokopi surat perjanjian sewa-menyewa (minimal dua tahun) /apabila tempat menyewal: i, Penanggungjawab teknis medis: 1. Surat pengangkatan sebagai_penanggungjawab empan teknis medis; 2 Surat pemnyataan —_bersedia sebagai Penanggungjawab teknis medis; 3. Fotokopi KTP; 4. Fotokopi surat izin praktek Dokter (SIP); 5. Fotokopi sertifikat pendicikan dan pelatihan bidang estetika_medik yang diselenggarakan _institus! Pendidikan nasional/internasional atau organisasi Profesi terkait yang diakui Pemerintah sesual Pedoman P2KB, J.Surat’pernyataan bersedia mentaati_peraturan yang berlaku dan ditandatangani oleh pemilik "dav Penanggungjawab teknis pelayanan; k. Daftar tariff dan jenis pelayanan;|. Daftar peralatan; m. Peta lokasi dan denah bangunan/ruangan; "Daftar obat kosmetik, obat-obatan dan implan yang digunakan; 0 SOP (Standar_Operasional __ Prosedur) yang itandatangani oleh penanggungjawab teknis medis; P. _Blanko rekam medis dan infrom consent; q. _ Daftar ketenagaan: 1. Dokter/Dokter Gi a. Fotokopi tanda registrasi Dokter; b. Fotokopi Surat Izin Praktek; ©: Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan estetik medis 2. Perawat: @, Foto copy surat izin perawat b. Foto copy surat izin kerja untuk perawat 3. Beautician/aesthetician/cosmetologist: 2 Foto copy surat sertikat sebagal junior beautician atau senior beautican’ atau aesthetician /cosmetologist . Surat pemyataan kasanggupan sebagai tenaga pelaksana 4. Apoteker : a. Foto copy ktp b. Foto copy ‘surat izin kerja/surat _penugasan apoteker/sik/stra ©. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab sarana farmasi 4. Surat pernyataan apotekar hanya melayanl resep asal dalam klinik dan tidak melayani resep asal luar Klinik serta tidak melayani obat-obatan golongan narkotika(bagi Klinik yang tidak - Mempunyai apotek Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui,dan kami ucapkan terima kasih Materai Rp. 6000,- Pemohon (Nama Jelas )TIPE UTAMA Kepada (Satu) Berkas Yth, BUPATI BOGOR + Permohonan Izin Klinik Up. Kepala Badan Kecantikan Estetika Perizinan Terpadu Kabupaten Bogor di- CIBINONG Dengan ini. kami sampaikan permohonan izin untuk mendirika Klinik Kecantikan Estetika dengan Tipe utama. Nama Klinik Kecantikan Estetika. Alamat, Penanggung Jawab Teknis: Dengan Lampiran lengkap masing-masing rangkap Satu : a. Fotokopi KTP penanggung jawab/pemohon; .Fotokopi Akte Pendirian (untuk yang berbadan hukum); C.Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak); 4. Fotokopi Sertifikat Tanah (Legalisit ¢. Fotokop! IMB (Izin Mendirikan Bangunan); f. Fotokopi Surat Persetujuan Tetangga; 9-Fotokopi Perjanjian Pemusnahan/Pengelolaan Limbah Medik dengan tempat yang memiliki pengelolaan limbah ‘medik yang memenuhi syarat; h.Fotokopi surat perjanjian sewa-menyewa (minimal dua tahun) /apabila tempat menyewa]; i, Penanggungjawab teknis medi 1. Surat “pengankatan sebagai _penanggungjawab teknis medis; 2. Surat pemnyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis; 3. Foto copy ktp setempat; 4. Foto copy Surat Izin Praktik Dokter (SIP); 5. Foto copy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika _medik yang diselenggarakan _institusi Pendidikan nasional /internasional atau organisas! ~ profesi terkalt yang diakui Pemerintah - sesuai pedoman P2KB ; J. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditanda tangani oleh pemilik dan Penanggung jawab teknis pelayanan; k, Daftar tarif dan jenis pelayanan; |. Daftar peratatan; m. Peta lokasi dan denah bangunan / ruangan;n. Daftar obat_kosmetik,obat-obatan dan implan yang digunakan; ©. SOP (Standar Operasional Prosedur) yang ditanda tangani oleh penanggungjawab teknis medis; P. Blangko rekam medis dan inform consent; q. Daftar ketenagaan: 1. Dokter/Dokter Gigi dan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis: 2. Fotokopi surat tanda registrasi Dokter ; b. Fotokopi surat izin praktik; © Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan estetik medik, yang masih berlaku (5 tahun terakhir); 2. Perawat: a. Fotokopi Surat Izin Perawat; . Fotokopi Surat Izin Kerja untuk Perawat; 3. Senior beautician dan junior beuticion dan aesthetician/cosmetologist: Foto copy surat izin kerja sebagai junior beautician dan ‘senior beautican dan Aesthetician Jcosmetologist 4. Apoteker a. Fotokopi KTP; b. Fotokopi Surat Izin Kerja/Surat Penugasan Apoteker; ©. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab ‘sarana farmasi; 4. Surat pernyataan Apotekar hanya melayanl resep asal dalam Klinik dan tidak melayani resep asal luar Klinik serta tidak melayani obat-obatan golongan narkotika; 5. Asisten apotekar : Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui,dan kami ucapkan terima kasih. Materai Rp. 6000,- Pemohon| (Nama Jelas )DAFTAR SARANA MEUBLER Nama Klinik Kecantikan Estetika Alamat NO RUANGAN NAMA BARANG SUMLAH KET. 1, | Ruang Tunggu - Kursi Tunggu 2, | Ruang Administrasi | - Meja Tulis Kursi Rak buku Lemari 3. | Ruang Obat - Rak Obat_ Lemari obat Meja Racik 4. | Ruang Periksa ~ Meja Periksa ~ Kursi Lemari Alat Meja intrumen Lemari Es Wastafel 5. | Ruang Tindakan Penanggung Jawab, ( Nama Jelas ) Pemohon/Pemilik (Nama Jelas )‘Nama Klin Alamat NO DAFTAR KETENAGAAN ik Kecantikan Estetika JENIS TENAGA NAMA’ PENDIDIKAN KET, Dr Tekni Penanggung Jawab is (spesialis) Perawat 3. | *Beut *Seni yuni Tenax Pratama) Aesthecian/cosmetologi st (Untuk Tipe Utama) ticion (Untuk Tipe ior Beuticion dan Wor Beutision dan ga Administrasi Custumer servis Apoteker dan _asisten apotekar Penanggung Jawab, ‘"Coret yang tidak pertD Nama Klinik Kecantikan Estetika Alamat TAL NO] JENIS ALAT ‘SATUAN JUMLAH KET. Penanggung Jawab, Pemohon/PemilikNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat / Tg}. lahir Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Penanggungjawab Medik Teknis selama masa lzin beriaku pada : Nama Klinik Kecantikan Estetika Alamat : 41, Dimula sejak Klinik tersebut Operasional dan tidak akan bekerja ada lebih dari 2 (dua) Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta pada Saat yang bersamaan, dan tidak akan digantikan oleh tanaga medis lain diluar data ketenagaan pada klinik. tersebut, 2 Dengan ini saya menyatakan tidak sedang dalam pendidikan Spesialis, apabila akan menempuh pendidikan spesialis maka saya sebagai penanggung jawab medik bersedia untuk ciganti Bila cikemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan diatas,maka Saya siap diberikan sanksi sesual ketentuan yang berlaku, Demikian, Surat Peryataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya, Yang membuat pemyataan (Materai Rp. 6000,-)PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAL TENAGA PELAKSANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tal. lahir Alamat Dengan In! menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Tenaga Pelaksana selama masa izin berlaku pads ‘Nama Klinik Kecantikan Estetika Alamat : Dimulai sejak Klinik tersebut ‘operasional dan tidak akan digantikan oleh tanaga lain diluar data ketenagaan pada klinik Kecantikan Estetika Yang bersangkutan. Bila dikemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan diatas,maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Yang membuat pernyataan (Materai Rp. 6000,-)DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN ‘A. PAPAN NAMA : ~ Nama Pemilik - Ukuran 2 1x15m + Huruf + Cetak, Warna huruf hitam, Dasar Putih, B. RUANGAN : MINIMAL: - Ruang Tunggu 6 m2 = Ruang Adm./Daftar : 6 m2 + Ruang Pemeriksaan : 9 m2 Ruang Obat 6 m2 = Ruang Tindakan 9 m2 C. ALAMAT: D. STATUS BANGUNAN ~ Milk Senditi / Sewa *) : Copy Surat kepemilikan atau sewa ‘menyewa (terlampir) +) coret yang tidak perl Pemohon/Pemilik\T PENGAI \TAI SEBAGAL PENANGGUNG JAWAB. ‘EKNIS No: Yang bertanda tangan dibawah ini { Nama Pemilik Alamat Dengan ini mengangkat : Nama Alamat Sebagal Penanggung Jawab Teknis Medis pada Klinik Kecantikan Estetika Tipe Pratama/Utama 4 dengan alamat .. Demikian,surat Pengangkatan ini ‘aye buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemilik, *) coret yang tidak perty