Anda di halaman 1dari 1

4855341

DUPLIKAT

SERTIFIKAT ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
No Induk polis : TAGON 84532190 16
No Sertifikat : 1601603643
Nama tertanggung : PT. Toyota Astra Financial Service QQ ABDUL WARIDI
Alamat QQ : PEM Griya Pratama Mas C4 34 Rt.13 Rw 07 Cikarageman – SETU
BEKASI
No Kontrak/Langganan : 92681598 / 0024C2015040243
Periode Pertanggungan : 11 November 2016 sampai Tanggal 11 November 2021
Dimulai dan akan berakhir Pukul 12.00 siang waktu setempat dimana polis
diterbitkan
Bentuk Pertanggungan : Comprehensive (Jaminan kerugian sebagian dan kerugian total )
Resiko Sendiri : Rp. 300.000.00 Per Kejadian
Keterangan Teknis kendaraan bermotor yang ditanggungkan termasuk perlengkapan sesuai standar pabrik
pembuatnya
Merek Kendaraan Tahun Pembuatan Nomor Rangka Penggunaan Kendaraan
TOYOTA AVANZA VELOZ 1.3 M/T 2015 MHKM5EA4JFKOO7546 Pribadi / Dinas
Jenis Kendaraan Nomor Polisi Nomor Mesin Jumlah Tempat Duduk
MULTI PURPOSE VEHICLE FOM 1NRF051275 7
Perlengkapan Tambahan *) :
STANDAR
*) Jelaskan Merek /Tipe dan Harga

Harga Pertanggungan :
Kendaraan Bermotor : IDR 165.200.000.00 ( Seratus Enam Puluh Lima Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )
Tanggung Jawab HUkum Pihak Ketiga : IDR 10.000.000.00 ( Sepuluh Juta Rupiah )
Perhitungan Premi Tarif Wilayah 2 (DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten)
Comprehensive 04/03/2015 - 4/03/2016 165,200,000.00 x 100% x 2.9700% x 365/365 = 4,905,440.00
Comprehensive 04/03/2016 - 4/03/2017 165,200,000.00 x 80% x 2.9700% x 365/365 = 3,925,152.00
Comprehensive 04/03/2017 - 4/03/2018 165,200,000.00 x 80% x 2.9700% x 365/365 = 925,152.00
TJH Pihak III 04/03/2018 - 4/03/2019 10,000,000.00 x 100% x 1.0000% x 1095/365 = 300,000.00
Jumlah = 13,056,744.000
Biaya Administrasi = 50,000.00
Jumlah = 13,106,744.00

PT. Asuransi Astra Buana


Bekasi, 11 November 2016

Andri Wibisono

Anda mungkin juga menyukai