SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dudung Abdurahman
No. KTP 3208170104750012
Tempat, tanggal lahir : Kuningan, 01 April 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Desa Tugumulya RT. 04/RW. O2, kec. Darma,
kab. Kuningan, Kuningan, Jawa Barat

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama : Anggy Aulyani
Tempat, tanggal lahur : Kuningan, 04 Agustus 1999
Mahasiswa : Tingkat 3 Semester 6, Stikes Raflesia
Program Study : D III keperawatan
Alamat :Desa Tugumulya RT. 04/RW. O2, kec. Darma,
kab. Kuningan, Kuningan, Jawa Barat
Menerangkan bahwa saya memberi izin kepada anak saya untuk
melakukan praktik klinik keperawatan dalam rangka mengambil kasus untuk
kepentingan KTI (Karya Tulis Ilmiah) di Rumah Sakit PMI Bogor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun dan semoga bisa di manfaatkan dengan semestinya.

Bogor, 18 Juni 2020

Orang Tua/ Wali