BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)
1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun : 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan :
b. Alamat Perusahaan :

c. Kode Pos :
d. No. Telp./Fax :

2. Jenis Usaha : Industri Tekstil.

3. a. Nama Pemilik Perusahaan :

b. Alamat Pemilik
Perusahaan :

4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

c. Alamat Lama :-

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab./Kota.

Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan fotocopy Wajib Lapor yang lama,
kecuali bagi Perusahaan yang baru.

1
5. Status Perusahaan : Pusat Jumlah Cabang : di Indonesia :-
: di Luar Indonesia : -

Cabang

6. Status Pemilikan

Swasta Asing Yayasan Badan Usaha

Lainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan

Asing

7. Status Permodalan : PMDN Swasta Nasional

PMA Joint Venture

Asal Negara :

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1. UMUM
Hubungan Kerja
Jumlah
Tenaga Kerja Kelompok Umur Tetap Tidak Tetap
CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL
> 18 Tahun - - - - - - -
Laki-laki < 18 Tahun - - - - - -
WNI - - - - - -
> 18 Tahun - - - - - - -
Wanita
< 18 Tahun - - - - - -
Laki-laki - - - - - - -
WNA
Wanita - - - - - -
JUMLAH -

Keterangan
PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri
PMA : Penanaman Modal Asing
CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan

2
2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/
Minggu kurang dari 12 jam per hari
8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan (didalam kurung ditulis jumlah dengan angka) :

( - ) Ketel Uap Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( - ) Bahan Radio Aktif

( - ) Bejana Uap
Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
( - ) Pesawat Angkat
( - ) Pesawat Uap
( - ) ………………………………..
( - ) Motor Diesel
( - ) Instalasi Listrik
( - ) Sarana Proteksi Kebakaran
( - ) Instalasi Pemadam ( - ) Perancah
( - ) …………………………………… Bejana Tekan Jenis :
( - ) …………………………………… ( - ) Bejana Tekan
( - ) Penyalur Petir ( - ) …………………….
( - ) Pembangkit listrik Bahan Beracun dan Berbahaya
( - ) Pesawat Tenaga dan Produksi Jenis :
( - ) Lift ( - ) …………………………..
( - ) Turbine ( - ) …………………………..

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi : Padat - Cair - Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah - : Ada Tidak Ada

c. UKL-UPL : Ada - Tidak Pernah

d. Sertifikat No. -

Tanggal : Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp. -

b. Tingkat upah tertinggi : Rp. -
c. Tingkat upah terendah : Rp. -
d. Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota :

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : - 1 Bulan Upah - > 1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi : - 1 Bulan Gaji - > 1 Bulan Gaji - < 1 Bulan Gaji

Fasilitas Perusahaan
3
8. a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

- P2K3 - Dokter Pemeriksa *) - Paramedis *)

- Poliklinik - Ahli Petugas K3 *) - Regu Pemadam kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

- Koperasi karyawan - Sarana Ibadah - Olah raga dan - TPA

Kesenian

- Unit KB Perusahaan - Perumahan karyawan - Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja - - - - - - Keluarga - - - - - -

d. 1 Jaminan Kecelakaan Kerja - - - -
2. Jaminan kematian - - - -

3. Jaminan Hari Tua - - - -

4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

- - - -
10 Program Pensiun
.
- Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

- Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11 Perangkat Hubungan Industrial

. a. Perangkat Hub. Kerja - PK - PP - KKB Tgl. Pengesahan: 568/169/HIPK/PP/2002
PK/KKB
b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan
- Bipartit - SPSB - Orgs. Lain - P2K3 - Apindo
(API)

Keterangan
A : Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK SPSB : Serikat Pekerja / Buruh
B : Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK Orgs. Lain : Organisasi lain yang ada di Perusahaan
C : Ditanggung Sendiri P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatan
KKB : Kesepakatan Kerja Bersama Kerja
PK : Perjanjian Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia
PP : Peraturan Perusahaan
*) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja

Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan

4
12. Diberangkatkan :
a. Jumlah : …………… Orang : L : ……………….. Orang P : …………………Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

Nama
Kode *) WNI WNA PENCA
Jabatan
SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tidak Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap
-

- - - - - - - - - - - - -

13. Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :
a. Jumlah pekerja : 987 Orang, L : 433 Orang, W : 554 Orang.
b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

Nama
Kode *)
Jabatan WNI WNA PENCA
SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tidak Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap
Manager - - - - - - - - - - - -
-
Staff - - - - - - - - - - - -
Harian
Produksi - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

14. a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : ………………………… Orang

b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir : ………………………… Orang

15. Program Pelatihan

a. Program pelatihan Bagi Pekerja Ada Tidak

b. Program Pemagangan Ada Tidak

c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak

d. Program Pengindonesiaan Ada Tidak

*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat

PENCA: Penyandang Cacat.

16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja (Dirinci Menurut Kejuruan)

5
.

Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta

………………………………… …………………………………

………………………………… …………………………………

………………………………… …………………………………

………………………………… …………………………………

………………………………… …………………………………

Jumlah

D. PENGESAHAN
Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya
1. Bandung, 1 Maret 2016

(Tanda Tangan)
Pengurus/Pemilik Perusahaan

2. *) a. Telah mendaftar di ………………………… d. Kewajiban mendaftar kembali :

b. Nomor Pendaftaran ………………………. Tanggal Bulan Tahun

c. Tanggal Bulan Tahun

3. Soreang,
A.n. KEPALA DINAS TENAGA KERJA
KABUPATEN BANDUNG
Kabid Pengawasan Ketenagakerjaan

H. RACHMAT SETIAWAN, Sm. Hk

NIP. 19611120 198603 1 011
Catatan :

Setiap pendaftaran ulang diwajibkan

untuk melampirkan foto copy bentuk
wajib lapor tahun sebelumnya
Bankto :
- Putih untuk perusahaan
- Merah arsip dinas Kab./ Kota
- Kuning arsip Dinas Propinsi