SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Nomor : 005/SGI/PERS/VII/2019
Hal : Perpanjangan Izin Tinggal Terbatas (ITAS)

Kepada Yth,
Direktur Jendral Imigrasi
d/a. Gedung Direktorat Jendral Imigrasi
Jl. H.R. Rasuna Said X-6
di- Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Relly Rosenelly
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 18 Oktober 1964
Jabatan : Senior Manager
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3273275810640001
Alamat : Jl. Riung Wargi No. 11, RT. 002 RW. 009,
Kel. Cisaranten Kidul, Kec. Gedebage, Kota Bandung.
No HP : 081221964711

Dengan hormat mengajukan permohonan sebagaimana dimaksud dalam perihal

surat untuk Tenaga Kerja Asing (TKA) kami dengan data di bawah ini:
Nama : Yuta Hoshi
Tempat/Tgl. Lahir : Tokyo, Jepang, 19 Maret 1987
Kewarganegaraan : Jepang
Jabatan : Chef
No. Paspor : TK5434782
Alamat Tinggal : Jl. L.L.R.E. Martadinata No. 20A,
Kel. Citarum, Kec. Bandung Wetan, Kota Bandung

Sebagai penjamin, saya bertanggung jawab penuh atas:

1. Keberadaan dan kegiatan orang asing yang dijamin selama tinggal di
wilayah Indonesia
2. Berkewajiban melaporkan setiap perubahan status sipil, status keimigrasian
dan perubahan alamat tempat tinggal TKA;
3. Penjamin wajib membayar biaya yang timbul untuk memulangkan atau
mengeluarkan orang asing yang:
a. Telah habis masa berlaku izin tinggalnya; dan/atau
b. Dikenai tindakan administrative keimigrasian berupa deportasi.
Demikian permohonan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
keterangan tersebut di atas dengan sebenar-benarnya.

Bandung, 3 Juli 2019

Hormat Saya,

(Relly Rosenelly)
Senior Manager