Yogyakarta , Kepada Yth: Kepala kantor Imigrasi Yogyakarta Di YOGYAKARTA

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Kewarganegaraan K.T.P Alamat ` : Agustina Maria Yoseva : Suai, 08 Agustus 1983 : IRT : Indonesia : 34.7101.480883.0001 : Komplek Transito Yogyakarta

Bersama ini mengajukan permohonan perpanjang Visa Kunjungan untuk: Nama Kewarganegaraan Passport/ Dokim Alamat Pengikut/ hubungan keluarga : Madalena Do Carmo Barros Amaral : Timor Leste : Passport/ C0022526 : Komplek Transito Yogyakarta : Keponakan

Yangmana selama tinggal di Indonesia menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya. Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

( Agustina Maria Yoseva )

SURAT PERMOHONAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Kewarganegaraan K.T.P Alamat ` : Agustina Maria Yoseva : Suai, 08 Agustus 1983 : IRT : Indonesia : 34.7101.480883.0001 : Komplek Transito Yogyakarta

Dengan Hormat mengajukan permintaan perpanjangan ijin tinggal kunjungan untuk orang asing. Nama Kewarganegaraan Passport/ Dokim Alamat Pengikut/ hubungan keluarga : Madalena Do Carmo Barros Amaral : Timor Leste : Passport/ C0022526 : Komplek Transito Yogyakarta : Keponakan

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab sepenuhnya atas segala: 1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia. 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Dengan demikian permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yogyakarta Pemohon sponsor Materai Rp. 6.000,( Agustina Maria Yoseva ) Catatan :

Dalam hal sponsor lembaga, badan perusahaan, yayasan badan hokum, maka bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah pimpinan yang di tunjuk dengan surat kuasa. SURAT PERMOHONAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Kewarganegaraan K.T.P Alamat ` : Agustina Maria Yoseva : Suai, 08 Agustus 1983 : IRT : Indonesia : 34.7101.480883.0001 : Komplek Transito Yogyakarta

Dengan Hormat mengalihkan permintaan perpanjangan ijin tinggal kunjungan untuk orang asing. Nama Kewarganegaraan Passport/ Dokim Alamat Pengikut/ hubungan keluarga : Madalena Do Carmo Barros Amaral : Timor Leste : Passport/ C0022526 : Komplek Transito Yogyakarta : Keponakan

Mengalihkan jaminan dan sponsor yang bertanggung jawab sepenuhnya atas segala: 1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia. 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Dengan demikian Penagaliha permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yogyakarta Pemohon sponsor Materai Rp. 6.000,( Agustina Maria Yoseva )

Catatan : Dalam hal pengalihan sponsor lembaga, badan perusahaan, yayasan badan hukum, maka bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah pimpinan yang di tunjuk dengan surat kuasa.