jawaban 1

Secara keseluruhan, kanker payudara adalah kanker yang paling umum pada wanita di Amerika
Serikat dan menyumbang 26% dari kejadian kanker mereka dan 15% dari kematian akibat kanker;
Namun, tingkat kejadian serta tingkat kematian telah menurun sejak tahun 1990. Risiko seumur
hidup terkena kanker payudara kira-kira satu dari delapan wanita dengan risiko terbesar terjadi
setelah usia 65.1 Untuk wanita berusia 39 tahun atau lebih muda, kemungkinan terkena
berkembangnya kanker payudara <1%; namun, riwayat keluarga kanker payudara yang kuat
meningkatkan risiko relatif.
Beberapa kasus kanker payudara familial, terutama yang terjadi pada wanita pramenopause, telah
dikaitkan dengan gen kerentanan kanker payudara spesifik, BRCA-1 dan BRCA-2. Pembawa gen ini
memiliki peningkatan risiko kanker payudara dan ovarium pada wanita, dan kanker prostat pada
pria. Wanita seperti BW yang memiliki riwayat keluarga positif dan pembawa gen memiliki
kemungkinan 85% terkena kanker payudara dan 60% kemungkinan terkena kanker ovarium pada
usia 70.2 Risiko ini tidak terlalu signifikan pada wanita yang menjadi karier dan yang tidak memiliki
riwayat keluarga yang positif. Pengujian genetik tersedia; namun, jika seorang wanita memilih untuk
menjalani tes semacam itu, konseling genetik dan dukungan psikologis yang sesuai harus tersedia.
Terlepas dari hubungan yang kuat dengan perkembangan kanker payudara, penting juga untuk
menyadari bahwa mutasi gen BRCA hanya terjadi pada 5% hingga 10% dari semua kasus.
Beberapa faktor tambahan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara (Tabel 91-1).
Wanita nullipara seperti BB memiliki insiden kanker payudara yang lebih tinggi daripada wanita yang
pernah sekali atau lebih pernah hamil, tetapi usia saat pertama kali hamil tampaknya menjadi faktor
penentu yang lebih penting. Satu studi menunjukkan bahwa risiko terkena kanker payudara secara
substansial lebih tinggi pada wanita yang kehamilan pertamanya terjadi setelah usia 30 tahun,
dibandingkan dengan wanita yang kehamilan pertamanya sebelum usia 18 tahun. Menarche dini
juga dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara.

Jawaban 2
Wanita dengan riwayat keluarga positif sering diinstruksikan untuk memulai skrining pada usia dini.
Beberapa pedoman berbeda untuk skrining kanker payudara tersedia. Meskipun bukti kuat tentang
manfaatnya kurang, secara umum disepakati bahwa wanita harus melakukan pemeriksaan
payudara sendiri setiap bulan. Pemeriksaan tahunan untuk kanker payudara yang dilakukan oleh
penyedia layanan kesehatan dianjurkan untuk semua wanita> 40 tahun.
Hampir 75% kanker payudara terjadi pada wanita> 50 tahun. Saat ini, semua pedoman skrining
merekomendasikan bahwa wanita dalam kelompok usia ini melakukan mamografi tahunan tetapi
tidak setuju dengan nilai skrining mamografi pada wanita usia 40 hingga 49 tahun; oleh karena itu,
pedoman berbeda untuk kelompok pasien ini. Meta-analisis mengungkapkan pengurangan risiko
dari skrining mamografi tidak berbeda secara substansial berdasarkan usia, meskipun manfaat
absolut lebih rendah pada wanita <50 tahun dibandingkan dengan wanita berusia 50 tahun ke atas.4
Baru-baru ini, data telah mendukung peran pencitraan resonansi magnetik ( MRI) pada wanita
dengan risiko lebih tinggi, didefinisikan sebagai mereka yang memiliki risiko seumur hidup sekitar
20% hingga 25%, yang mencakup wanita dengan riwayat keluarga (terutama onset dini), mutasi
genetik termasuk BRCA, dan faktor klinis tertentu yang meningkatkan risiko. Untuk alasan ini,
Tidak jelas berapa lama pemeriksaan harus dilanjutkan. Wanita berusia> 70 tahun berisiko lebih
tinggi terkena kanker payudara; namun, tidak ada uji coba acak yang mengevaluasi manfaat
mamografi tahunan pada kelompok ini. ACS menyatakan tidak ada usia kronologis di mana skrining
harus dihentikan, menekankan bahwa selama seorang wanita dalam keadaan sehat, dia
kemungkinan akan mendapat manfaat dari mamografi tahunan.

Jawaban 3
Secara historis, mastektomi radikal (pengangkatan payudara, kelenjar getah bening aksila, dan otot
pektoralis) dan mastektomi radikal yang dimodifikasi (mastektomi radikal dengan pengawetan otot
pektoralis) telah menjadi prosedur bedah standar yang digunakan untuk kanker payudara primer.
Namun, efek psikologis dan kosmetik dari kehilangan payudara bisa sangat besar. Hal ini
menyebabkan penggunaan prosedur bedah yang lebih konservatif, seperti lumpektomi, mastektomi
parsial, dan evaluasi kelenjar getah bening ketiak menggunakan pemetaan kelenjar getah bening
dengan biopsi kelenjar getah bening sentinel. Lumpektomi terdiri dari pengangkatan tumor secara
besar-besaran tanpa memperhatikan margin; mastektomi parsial termasuk eksisi tumor dengan
margin bedah bersih. Sekarang standar untuk mengevaluasi ketiak melalui penggunaan kelenjar
getah bening sentinel dengan suntikan koloid radioaktif atau pewarna biru ke dalam payudara untuk
mengidentifikasi kelenjar getah bening yang pertama kali menerima drainase untuk tumor.
Penggunaan kelenjar getah bening sentinel untuk menilai penyebaran penyakit telah mengurangi
jumlah pasien yang membutuhkan diseksi kelenjar getah bening aksila. Uji coba awal yang
mengevaluasi prosedur konservatif tanpa pengobatan jaringan payudara yang tersisa atau kelenjar
getah bening aksila melaporkan tingkat kegagalan yang tinggi. Kegagalan disajikan terutama
sebagai kekambuhan kanker di jaringan payudara atau ketiak yang tersisa. Oleh karena itu, terapi
radiasi pasca operasi diindikasikan setelah operasi payudara konservatif karena mengurangi risiko
kekambuhan lokal. Selain itu, tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup yang terlihat antara
pasien yang menjalani operasi konservatif (misalnya,

Jawaban 4
Sebagian besar wanita yang mengalami penyakit tahap awal mengalami kekambuhan di tempat
yang jauh dan akhirnya meninggal karena komplikasi terkait kekambuhan. Kegagalan pengobatan
jauh menunjukkan bahwa beberapa wanita memiliki penyakit mikrometastasis yang secara klinis
tidak terdeteksi pada saat diagnosis, oleh karena itu terapi lokoregional (pembedahan dan radiasi)
tidak mencukupi. Terapi adjuvan diberikan untuk membunuh setiap sel yang mungkin telah
menyebar dari lokasi utama dan yang tidak dapat dideteksi dengan pengukuran radiografi. Terapi
sistemik ajuvan dapat mencakup kemoterapi, pendekatan hormonal, terapi biologis, atau agen
eksperimental.
Rekomendasi mengenai kemoterapi adjuvan umumnya dibuat dengan memperkirakan risiko
kekambuhan dan manfaat terapi yang diharapkan diimbangi dengan toksisitas yang diantisipasi.
Manfaat terapi adjuvan sistemik berhubungan langsung dengan kemungkinan kekambuhan
penyakit. Sejumlah faktor menentukan kemungkinan kekambuhan dan peran terapi adjuvan untuk
kanker payudara stadium awal. Ukuran tumor primer, keberadaan dan jumlah kelenjar getah bening
aksila yang terlibat, amplifikasi onkogen HER-2, tingkat inti atau histologis tumor, dan adanya
reseptor hormon pada tumor (estrogen, progesteron, atau keduanya) tampaknya menjadi penyebab
utama. faktor terpenting yang memprediksi prognosis. Baru-baru ini, peningkatan penggunaan
penanda molekuler telah meningkatkan profil prognostik untuk menentukan risiko kekambuhan.
Saat ini, satu-satunya faktor terpenting yang memprediksi kekambuhan kanker payudara pada
pasien seperti BW, yang tumornya awalnya kecil dan terlokalisasi, adalah keberadaan dan luas
kelenjar getah bening yang positif terkena kanker. Wanita dengan kelenjar getah bening positif
(penyakit stadium II) memiliki peluang 40% hingga 60% untuk sembuh dengan operasi saja. Wanita
dengan kelenjar getah bening negatif (penyakit stadium I) memiliki 70% hingga 90% kemungkinan
sembuh hanya dengan operasi. Karena BW, yang memiliki empat nodus positif, reseptor hormon
negatif, dan HER-2 positif berisiko tinggi untuk kambuh, dia harus menerima terapi adjuvan.
Pasien dengan kanker payudara node-negatif, estrogen-reseptor positif (ER +) memiliki prognosis
yang lebih baik. Mereka mungkin tidak memerlukan kemoterapi adjuvan, dan banyak yang hanya
membutuhkan 5 tahun terapi hormonal. Alat genom yang mengevaluasi spesimen tumor dari blok
jaringan, menggunakan oncotype DX®11, dan dari jaringan segar, menggunakan Mammaprint, 12
sedang diuji dalam uji klinis untuk mengidentifikasi pasien dengan tumor nodus-negatif, ER + yang
berisiko tinggi kambuh yang akan menguntungkan dari kemoterapi adjuvan. Oncotype DX®, yang
tersedia secara komersial di Amerika Serikat, menggunakan skor rekurensi 21-gen, berdasarkan
pemantauan level messenger RNA (mRNA) dari 16 gen terkait kanker dalam kaitannya dengan lima
gen referensi. Skor kekambuhan ini telah mengidentifikasi pasien dengan risiko kekambuhan
rendah, sedang, atau tinggi dalam analisis retrospektif. Hasil analisis menunjukkan bahwa wanita
pada kelompok risiko rendah (skor rekurensi <18) hanya membutuhkan terapi hormonal, sedangkan
kelompok risiko tinggi (skor rekurensi ≥31) memerlukan kemoterapi dan terapi hormonal. Tidak jelas
dari analisis retrospektif pasien mana dalam kelompok risiko menengah yang memerlukan
kemoterapi adjuvan selain terapi hormonal. Meskipun oncotype DX® tidak banyak digunakan dalam
praktik klinis, studi prospektif TAILORx (Trial Assigning Individualized Options for Treatment), yang
melibatkan 10.000 wanita di Amerika Utara, akan menentukan lebih jauh apakah kemoterapi
diperlukan selain terapi hormonal untuk kelompok risiko menengah. ditentukan oleh skor rekurensi
12 sampai 25. sedangkan kelompok berisiko tinggi (skor kekambuhan ≥31) membutuhkan
kemoterapi dan terapi hormonal. Tidak jelas dari analisis retrospektif pasien mana dalam kelompok
risiko menengah yang memerlukan kemoterapi adjuvan selain terapi hormonal. Meskipun oncotype
DX® tidak banyak digunakan dalam praktik klinis, studi prospektif TAILORx (Trial Assigning
Individualized Options for Treatment), yang melibatkan 10.000 wanita di Amerika Utara, akan
menentukan lebih jauh apakah kemoterapi diperlukan selain terapi hormonal untuk kelompok risiko
menengah. ditentukan oleh skor rekurensi 12 sampai 25. sedangkan kelompok berisiko tinggi (skor
kekambuhan ≥31) membutuhkan kemoterapi dan terapi hormonal. Tidak jelas dari analisis
retrospektif pasien mana dalam kelompok risiko menengah yang memerlukan kemoterapi adjuvan
selain terapi hormonal. Meskipun oncotype DX® tidak banyak digunakan dalam praktik klinis, studi
prospektif TAILORx (Trial Assigning Individualized Options for Treatment), yang melibatkan 10.000
wanita di Amerika Utara, akan menentukan lebih jauh apakah kemoterapi diperlukan selain terapi
hormonal untuk kelompok risiko menengah. ditentukan oleh skor rekurensi 12 sampai 25.
Uji coba terapi adjuvan sistemik pada wanita dengan kanker payudara dimulai pada 1960-an.
Percobaan ini awalnya berfokus pada pasien dengan penyakit stadium II; namun, dengan mengenali
tingkat kekambuhan penyakit yang signifikan pada pasien dengan penyakit stadium I, uji coba
selanjutnya juga melibatkan pasien dengan penyakit stadium I. Banyak percobaan yang
mengevaluasi efek kemoterapi adjuvan sistemik, terapi endokrin, dan terapi kemoendokrin
gabungan telah dilakukan selama 45 tahun terakhir. Karena banyak uji coba individu telah
memasukkan jumlah pasien yang relatif kecil, beberapa subset pasien, atau strategi terapeutik yang
berbeda, serangkaian meta-analisis telah dilakukan oleh Kelompok Kolaboratif Percobaan Kanker
Payudara Awal. Meta-analisis terbaru meninjau data dari 194 uji klinis acak yang dilakukan di
seluruh dunia, termasuk 110, 000 wanita dengan kanker payudara stadium I dan II. Tinjauan
tersebut menyimpulkan bahwa penggunaan kemoterapi sitotoksik adjuvan yang tepat dapat
mengurangi angka kematian sebanyak 10% pada wanita <50 tahun dan sebesar 3% untuk mereka
yang berusia 50 hingga 69 tahun.13 Terlepas dari usia atau kemoterapi, untuk ER + penyakit,
tamoxifen adjuvan mengurangi angka kematian akibat kanker payudara tahunan sebesar 31%.
Rejimen yang mengandung antrasiklin dikaitkan dengan penurunan 38% dalam angka kematian
tahunan pada wanita <50 tahun dan sebesar 20% pada wanita usia 50 hingga 69 tahun.13 Selain
itu, penggunaan rejimen adjuvan berbasis antrasiklin menyebabkan, pada rata-rata, untuk
meningkatkan hasil pengobatan dibandingkan dengan rejimen berbasis non-antrasiklin pada kanker
payudara node-positif. Penurunan proporsional dalam risiko kematian pada tahap I dan II kira-kira
setara; namun, perbedaan kelangsungan hidup absolut lebih besar pada pasien dengan penyakit
stadium II yang memiliki risiko kekambuhan lebih tinggi. Karena risiko kekambuhan BW tinggi dan
usianya <50 tahun, kemoterapi adjuvan sistemik akan direkomendasikan. Regimen umum untuk
pengaturan ajuvan (diuraikan dalam Bab 88, Gangguan Neoplastik dan Pengobatannya) termasuk
FAC (fluorouracil, doxorubicin, cyclophosphamide), FEC (fluorouracil, epirubicin,
cyclosphosphamide), AC (doxorubicin, cyclophosphamide), EC (epirubicin) , TAC (docetaxel,
doxorubicin, cyclophosphamide), dan CMF (cyclophosphamide, methotrexate, fluoro uracil), antara
lain.
Terapi biologis yang menargetkan HER-2 telah menjadi standar dalam pengaturan adjuvan pada
pasien yang tumornya mengekspresikan HER-2 secara berlebihan. Sejumlah uji coba yang
mengevaluasi trastuzumab dalam pengaturan adjuvan dengan berbagai kombinasi kemoterapi telah
menunjukkan bahwa trastuzumab adjuvan secara signifikan mengurangi risiko kekambuhan dan
dapat memperpanjang kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan toksisitas yang dapat
diterima. Selain itu, pemberian trastuzumab bersamaan dengan kemoterapi tampaknya lebih baik
daripada pemberian berurutan.
Rekomendasi pengobatan bagi penderita kanker payudara stadium I dan II terus berkembang.
Panduan awal didasarkan pada status menopause (jika tidak diketahui, berdasarkan usia lebih tua
atau lebih muda dari 50 tahun) dan adanya kelenjar getah bening yang terlibat pada saat operasi
awal. Hasil studi awal ini menunjukkan secara meyakinkan bahwa wanita pramenopause, terutama
mereka dengan empat atau lebih kelenjar getah bening positif yang menerima kemoterapi, memiliki
perpanjangan yang signifikan dalam penyakit bebas dan kelangsungan hidup secara keseluruhan
dibandingkan dengan kontrol yang tidak diobati. Percobaan ini juga menunjukkan bahwa wanita
pascamenopause yang diobati dengan terapi endokrin adjuvan, seperti tamoxifen atau inhibitor
aromatase, mengalami peningkatan signifikan dalam kelangsungan hidup bebas penyakit dan
keseluruhan dibandingkan dengan kontrol yang tidak diobati. Jadi,
Pentingnya status menopause untuk terapi adjuvan berkaitan dengan reseptor hormon di tumor
primer. Sementara sebagian besar wanita pramenopause memiliki reseptor hormon negatif,
sebagian besar wanita pascamenopause memiliki reseptor hormon positif. Terapi endokrin
kemungkinan besar bermanfaat bagi wanita dengan reseptor hormon positif. Dalam studi awal, tes
reseptor hormon tidak tersedia dan status menopause berfungsi sebagai penanda pengganti
kepositifan reseptor hormon. Meskipun pedoman pengobatan adjuvan saat ini mempertahankan
kategori premenopause dan postmenopause, pedoman tersebut juga memasukkan status reseptor
hormon.

Jawaban 5
BW memiliki beberapa karakteristik prognostik buruk yang terkait dengan penyakitnya, termasuk
adanya kelenjar getah bening positif, reseptor hormon negatif, dan ekspresi berlebihan HER-2.
Onkogen HER-2 telah menjalani studi ekstensif sebagai faktor prognostik dan prediktif pada kanker
payudara stadium awal. Gen mengkode reseptor faktor pertumbuhan, dan ekspresi berlebihnya
berkorelasi dengan prognosis yang buruk dan memprediksi kemungkinan respons yang lebih kuat
terhadap rejimen yang mengandung antrasiklin. Untuk alasan ini, BW dapat menerima rejimen yang
mengandung doxorubicin dengan trastuzumab.
Dihipotesiskan bahwa karena pentingnya doksorubisin dalam pengobatan kanker payudara,
meningkatkan dosis akan bermanfaat. Meskipun percobaan mengungkapkan bahwa peningkatan
dosis doksorubisin tampaknya tidak mempengaruhi hasil pengobatan, penambahan taksa
menghasilkan penurunan yang signifikan dari tingkat kekambuhan dan kematian. Kepadatan dosis
juga telah terbukti penting dalam pengaturan adjuvan. Kepadatan dosis mengacu pada pemberian
obat dengan interval pengobatan yang diperpendek (misalnya, setiap 2 minggu). Oleh karena itu,
dianjurkan agar BB menerima empat siklus doxorubicin dan siklofosfamid padat dosis diikuti dengan
12 dosis mingguan paclitaxel dengan trastuzumab mingguan bersamaan, yang dilanjutkan selama
total 52 minggu.

Jawaban 6
Karena tumor BW negatif untuk reseptor hormon, terapi endokrin tidak diindikasikan karena tidak
efektif melawan tumor ER dalam pengaturan adjuvan. Namun, pada wanita pramenopause dengan
tumor ER +, terapi kemoendokrin kombinasi mungkin bermanfaat. Hasil meta-analisis menemukan
bahwa ablasi ovarium, dengan pembedahan atau radiasi atau supresi ovarium dengan pengobatan
analog luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH), pada pasien usia <50 tahun sama efektifnya
dengan kemoterapi dalam mengurangi kekambuhan dan mortalitas. Ini, bagaimanapun, adalah
perbandingan tidak langsung dari hasil percobaan yang menggunakan ablasi ovarium dengan
mereka yang menggunakan kemoterapi kombinasi. Laporan meta-analisis ini telah merangsang
minat baru pada nilai terapi endokrin (ablasi ovarium, tamoxifen, atau analog LHRH) pada wanita
pramenopause.
Jika tumor BW adalah ER +, kemoterapi dan terapi endokrin akan diindikasikan. Biasanya, radiasi
dan kemoterapi adjuvan diselesaikan sebelum dimulainya terapi hormonal. Dalam meta-analisis,
terapi kemoendokrin dikaitkan dengan penurunan risiko kematian terbesar pada wanita usia 50
hingga 69 tahun.13 Akibatnya, terapi kemoendokrin sekarang direkomendasikan untuk pasien
dengan tumor ER +.
Selama 20 tahun terakhir, minat pada terapi endokrin adjuvan untuk wanita pra dan
pascamenopause dengan tumor ER + telah berkonsentrasi pada penggunaan tamoxifen yang
optimal. Meskipun jelas dari penelitian ini bahwa terapi tamoksifen tambahan pada pasien rawat
inap dengan tumor ER + selama 5 tahun lebih baik dari 2 tahun, tidak ada bukti yang menunjukkan
bahwa memperpanjang tamoxifen lebih dari 5 tahun memberikan keuntungan, dan manfaat terlihat
tidak tergantung pada usia dan status menopause. Sedangkan tamoxifen adjuvan dianggap sebagai
perawatan standar klasik untuk terapi endokrin kanker payudara ER +, uji coba yang berhasil yang
melibatkan inhibitor aromatase (anastrazole, letrozole, dan exemestane) untuk wanita
pascamenopause dalam pengaturan adjuvan telah menantang standar emas, tamoxifen.
Uji coba penghambat aromatase, yang hanya digunakan pada wanita pascamenopause dengan
tumor ER +, telah mengungkapkan bahwa anastrozole dan letrozole mengurangi risiko kekambuhan
bila dibandingkan dengan tamoxifen. Selain itu, penggunaan exemestane selama 2 sampai 3 tahun
setelah 2 sampai 3 tahun tamoxifen (untuk total 5 tahun terapi) dikaitkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup bebas kekambuhan. Meskipun masing-masing studi yang melibatkan inhibitor
aromatase dibandingkan dengan tamoxifen menggunakan desain studi yang berbeda (head-to-
head, sequential, extended), inhibitor aromatase sekarang menjadi standar dalam pengaturan
adjuvan untuk wanita pascamenopause. Akhirnya, letrozole selama 5 tahun setelah selesainya
terapi tamoxifen lini pertama juga terbukti efektif. Saat ini, tidak ada uji komparatif untuk
mendokumentasikan peningkatan kemanjuran dari satu inhibitor aromatase di atas yang lain.
Kekhawatiran dengan penggunaan aromatase inhibitor adalah komplikasi kardiovaskular yang
dilaporkan dibandingkan dengan tamoxifen, yang tidak mencapai signifikansi statistik. Fraktur tulang
yang meningkat juga diamati; sejumlah studi dengan data baru yang akan dipresentasikan selama
beberapa tahun ke depan harus menjelaskan hubungan ini.
Untuk wanita pramenopause seperti BB, menggabungkan modalitas endokrin yang berbeda seperti
tamoxifen dengan ablasi ovarium telah diteliti. Dasar pemikiran untuk penelitian ini didasarkan pada
data dari pasien dengan penyakit metastasis dimana peningkatan hasil dicatat pada mereka yang
menerima agonis LHRH dalam kombinasi dengan tamoxifen dibandingkan dengan terapi saja. Studi
yang sedang berlangsung yang mengevaluasi peran agonis LHRH dalam kombinasi dengan
tamoxifen atau inhibitor aromatase akan lebih menentukan peran penekanan estrogen pada wanita
pramenopause.

Jawaban 7
[Satuan SI: Ca, 3,75 mmol / L (normal, 2,25–2,88); fosfor, 1,36 mmol / L (normal, 0,81–1,45); Na,
138 mmol / L (normal, 136–145); K, 4,3 mmol / L (normal, 3,5–5,5); albumin, 30 g / L (normal, 35-
55); alkali fosfatase, 580 U / L (normal, 15-70); AST, 258 U / L (normal, 5-20); ALT, 96 U / L (normal,
5-24)].
Tujuan mendokumentasikan semua tempat yang terlibat penyakit adalah untuk menyediakan sarana
yang dengannya kemanjuran pengobatan dapat dinilai dan untuk mengidentifikasi setiap situs
penyakit yang mungkin memerlukan terapi segera untuk menghindari komplikasi yang mengancam
jiwa (misalnya metastasis otak). BW telah mendokumentasikan penyakit di hati, tulang, dan otak.
Situs umum penyakit lainnya adalah sisa jaringan payudara, sumsum tulang, dan paru-paru. Karena
CBC-nya normal, pemeriksaan sumsum tulang lebih lanjut tidak diperlukan saat ini; namun, rontgen
dada harus dilakukan untuk menyingkirkan keterlibatan paru-paru.
Kanker payudara metastatik jarang dapat disembuhkan. Setelah penyakit metastasis
didokumentasikan, kelangsungan hidup dapat berkisar dari beberapa bulan sampai beberapa tahun,
tergantung pada tempat dan jumlah metastasis serta kecepatan pertumbuhan tumor (yang dapat
dinilai dengan interval bebas penyakit). Durasi rata-rata kelangsungan hidup setelah kekambuhan
adalah sekitar 2 tahun. Banyak situs penyakit metastasis, interval bebas penyakit yang relatif singkat
(<1 tahun), keterlibatan hati, reseptor estrogen dan progesteron negatif pada saat diagnosis, dan
status premenopause semuanya memberikan prognosis yang buruk untuk BB

Jawaban 8
Tujuan terapi penyakit metastasis adalah untuk memperpanjang kelangsungan hidup, meringankan
atau mencegah gejala atau komplikasi terkait tumor, dan mempertahankan atau meningkatkan
kualitas hidup. Saat ini, pasien seperti BB dengan penyakit metastasis memiliki tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 26% .1 BB memiliki tumor di hati dan tulang, dan terapi
sistemik diperlukan untuk mengobati kedua lokasi penyakit secara bersamaan. Metastasis tulang
dan jaringan lunak cenderung memiliki prognosis yang lebih baik dan lebih mungkin merespons
terapi endokrin. BW tidak mungkin merespon manipulasi endokrin seperti terapi hormonal atau
ooforektomi, karena tumornya ER- dan dia premenopause. Metastasis hati tidak merespons terapi
hormonal dengan baik. Pasien seperti BB yang bergejala dan tidak mungkin mendapat manfaat dari
terapi hormonal harus menerima kemoterapi.
Kemoterapi sitotoksik adalah pengobatan utama untuk kanker payudara stadium lanjut pada pasien
yang tumornya refrakter terhadap terapi endokrin atau tidak sensitif terhadap terapi hormon. Dengan
meningkatnya penggunaan kemoterapi adjuvan, pilihan pengobatan lini pertama untuk kanker
payudara metastatik semakin rumit dan ditentukan oleh interaksi kompleks tumor, tolerabilitas
pasien, dan preferensi onkologis. Banyak agen antitumor memiliki beberapa tingkat aktivitas
melawan kanker payudara (Tabel 91-2). Beberapa rejimen kombinasi yang telah banyak digunakan
pada kanker payudara stadium lanjut tercantum dalam Bab 88, Gangguan Neoplastik dan
Perawatannya. Saat ini, terapi sekuensial dengan satu agen pada satu waktu dibandingkan terapi
bersamaan dengan terapi kombinasi lebih umum; Namun, konsep ini berubah dengan terapi yang
ditargetkan. Kemoterapi biasanya dilanjutkan selama pasien mencapai respons atau memiliki
penyakit yang stabil dan dapat menoleransi pengobatan. Karena kemoterapi adjuvan semakin
umum, banyak pasien dalam kondisi metastasis telah menerima banyak agen aktif yang digunakan
dalam pengaturan metastasis. Tingkat respons terhadap regimen kemoterapi kombinasi pada
penyakit metastasis pada pasien yang belum menerima kemoterapi sebelumnya tinggi. Namun,
tingkat respons terhadap kemoterapi pada pasien yang pernah mengalami paparan kemoterapi
rendah. Tingkat respons terhadap rejimen kemoterapi kombinasi pada penyakit metastasis pada
pasien yang belum menerima kemoterapi sebelumnya tinggi. Namun, tingkat respons terhadap
kemoterapi pada pasien yang pernah mengalami paparan kemoterapi rendah. Tingkat respons
terhadap rejimen kemoterapi kombinasi pada penyakit metastasis pada pasien yang belum pernah
menerima kemoterapi sebelumnya tinggi. Namun, tingkat respons terhadap kemoterapi pada pasien
yang pernah mengalami paparan kemoterapi rendah.
Salah satu faktor terpenting dalam menentukan pilihan kemoterapi metastasis lini pertama adalah
jenis pengobatan yang diberikan dalam pengaturan adjuvan. Antrasiklin dianggap sebagai agen
paling aktif melawan kanker payudara; namun, tingkat respons keseluruhan pada pasien yang
pernah menderita antrasiklin sebelumnya hanya 20% hingga 30%. Pada pasien yang belum
menerima antrasiklin adjuvan, terapi antrasiklin lini pertama harus dipertimbangkan, terutama pada
pasien yang memiliki interval bebas penyakit> 12 bulan dan di mana dosis maksimum antrasiklin
seumur hidup belum tercapai; namun, data yang secara meyakinkan mendukung pendekatan ini
masih kurang. Pertimbangan dosis yang berbeda, antrasiklin yang berbeda, atau jadwal yang
diubah harus diberikan. Terapi berbasis taksa dianggap sebagai standar perawatan setelah terapi
antrasiklin. Pada pasien yang telah menerima terapi taxane ajuvan dan memiliki interval bebas
penyakit yang lama, pengobatan dengan taxane yang berbeda merupakan pilihan yang masuk akal.
Akhirnya, persetujuan ixabepilone baru-baru ini sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan
capecitabine telah terbukti efektif pada pasien yang sebelumnya telah diobati dengan antrasiklin dan
taksa.
Pada pasien dengan tumor positif HER-2, trastuzumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi
telah terbukti meningkatkan tingkat respons dan kelangsungan hidup. Dalam uji coba terbesar
trastuzumab pada pasien dengan HER-2 positif, kanker payudara metastasis yang tidak diobati,
trastuzumab plus kemoterapi memperpanjang waktu median untuk perkembangan penyakit dan
durasi respons median, meningkatkan tingkat respons keseluruhan, dan meningkatkan waktu
kelangsungan hidup secara keseluruhan. Perbaikan terbesar terlihat pada pasien yang menerima
kombinasi trastuzumab dan paclitaxel. Regimen lain yang terdiri dari agen aktif lain dengan
trastuzumab telah diteliti. Trastuzumab dan vinorelbine mingguan menghasilkan tingkat respons
84% pada pasien yang menerima rejimen ini sebagai terapi lini pertama untuk penyakit
metastasis.28 Pada pasien yang sebelumnya menerima paclitaxel, penggunaan docetaxel dalam
kombinasi dengan trastuzumab melaporkan tingkat respon 20%. Namun, seperti pada BW,
penggunaan trastuzumab pada pasien yang telah diobati dengan obat dalam pengaturan adjuvan
tidak jelas karena kanker berulang kemungkinan besar adalah HER-2 positif, penargetan lebih lanjut
dapat memberikan beberapa manfaat. Kanker BW kambuh 2 tahun setelah kemoterapi, jadi
alternatif kemoterapi lainnya harus diselidiki. Yang penting, dia memiliki keterlibatan sistem saraf
pusat (SSP). Trastuzumab, protein besar, diharapkan tidak melewati sawar darah-otak untuk
mengobati metastasis. Lapatinib inhibitor tirosin kinase ganda oral, dengan spesifisitas untuk
reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR) dan HER-2 akan menjadi pilihan untuk pengelolaan
penyakit BW saat ini. Salah satu keunggulan lapatinib dibandingkan trastuzumab adalah bahwa
lapatinib dapat melewati sawar darah-otak. Selain itu, lapatinib yang dikombinasikan dengan
capecitabine aktif pada wanita dengan kanker payudara stadium lanjut positif HER-2 yang telah
berkembang setelah pengobatan dengan rejimen yang mencakup antrasiklin, taksa, dan
trastuzumab.
Agen biologis baru lainnya yang digunakan untuk mengobati kanker payudara metastatik,
bevacizumab, menargetkan angiogenesis tumor dengan menargetkan faktor pertumbuhan endotel
vaskular (VEGF). Dua uji coba fase III acak yang mengevaluasi kemoterapi agen tunggal dengan
atau tanpa bevacizumab telah dilaporkan. Percobaan pertama mendaftarkan pasien dengan
penyakit yang resisten antrasiklin dan taksa yang telah menerima satu terapi sebelumnya untuk
penyakit metastasis dan mengevaluasi bevacizumab dalam kombinasi dengan capecitabine. Uji
coba lainnya mengevaluasi bevacizumab dengan paclitaxel sebagai terapi lini pertama untuk kanker
payudara metastatik atau rekuren lokal. Terapi bevacizumab dan capecitabine pada uji coba lini
kedua menghasilkan peningkatan tingkat respons tanpa perbedaan signifikan dalam kelangsungan
hidup. sedangkan pengobatan lini pertama menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam tingkat
tanggapan dan kelangsungan hidup bebas perkembangan, tetapi tidak ada peningkatan dalam
kelangsungan hidup secara keseluruhan. Namun, data ini masih belum matang. Baru-baru ini,
bevacizumab disetujui untuk pengobatan kanker payudara metastasis negatif HER-2 sebagai terapi
lini pertama yang dikombinasikan dengan paclitaxel, tetapi data tindak lanjut dari uji coba ini dan
penelitian yang sedang berlangsung akan lebih baik.
mendefinisikan perannya pada pasien dengan kanker payudara metastatik.
BW telah menerima rejimen yang mengandung antrasiklin diikuti dengan paclitaxel dan trastuzumab
dalam pengaturan adjuvan. Pada pasien yang diobati dengan antrasiklin, taksa, atau keduanya
dalam pengaturan adjuvan, pilihan pengobatan lini pertama untuk penyakit metastasis termasuk
pajanan ulang ke agen yang sama atau pengenalan pengobatan yang berbeda. Studi mengevaluasi
penafsiran ulang dengan antrasiklin dan taksa setelah paparan sebelumnya dalam pengaturan
adjuvan telah menghasilkan hasil yang bertentangan. Ahli onkologi BW memutuskan untuk
menggunakan capecitabine dalam kombinasi dengan lapatinib karena dia sekarang memiliki
penyakit metastasis di beberapa lokasi, termasuk SSP, dan sebelumnya telah menerima paclitaxel
dan trastuzumab.