PENGKAJIAN PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT / Jam :

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial :______________________(L/P) Tanggal Pengkajian/Jam:___________

Umur :_________________________ RM No:_________________________

Alamat :_________________________

Pekerjaan :_________________________

Informan :_________________________

II. ALASAN MASUK

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

 Ya  Tidak

Bila ya jelaskan____________________________________________________________

2. Pengobatan sebelumnya

 Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya  Tidak

Bila ya jelaskan____________________________________________________________
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pelaku usia Korban usia Saksi

usia

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan keluarga

5. Tindakan kriminal

Jelaskan:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,

spiritual):_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert  introvert

Lain-lain:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?  ya  tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan

__________________ ______________________ ____________________________

__________________ _______________________ ____________________________

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________
V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

 tidak rapi  penggunaan pakaian  Cara

Jelaskan : __________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

2. Kesadaran

 Kwantitatif/ penurunan kesadaran

 compos mentis  apatis/ sedasi  somnolensia

 sopor  subkoma  koma

 Kwalitatif

 tidak berubah  berubah

 meninggi  gangguan tidur: sebutkan______________________

 hipnosa  disosiasi:
sebutkan____________________________

3. Disorientasi

 waktu  tempat  orang

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

 hipokinesia, hipoaktivitas  sub stupor katatonik

 katalepsi  flexibilitas serea

Peningkatan:

 hiperkinesia,hiperaktivitas  gaduh gelisah katatonik

 TIK  grimase  tremor  gagap

 stereotipi  mannarism  katalepsi  akhopraxia

 command automatism  atomatisma  nagativisme 

reaksi konversi
 verbigerasi  berjalan kaku  kompulsif lain-lain sebutkan

5. Afek/ Emosi

 adequat  tumpul  dangkal/ datar  labil

 anhedonia  marasa  kesepian  eforia

 ambivalen  apati  marah 

depresif/sedih

 cemas:  ringan  sedang  berat  panik

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

6. Persepsi

 halusinasi  ilusi  depersonalisasi  derealisasi

Macam Halusinasi

 pendengaran  penglihatan 
perabaan

 pengecapan  penghidu/ pembauan  lain-

lain,

sebutkan...................

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

7. Proses Pikir

 Arus Pikir

 koheren  inkoheren  asosiasi longgar

 fligt of ideas  blocking  pengulangan pembicaraan/persevarasi

 tangansial  sirkumstansiality  logorea

 neologisme  bicara lambat  bicara cepat 

irelevansi

 main kata-kata  afasi  assosiasi bunyi  lain-lain

sebutkan..

Jelaskan :__________________________________________________________
Diagnosa

Keperawatan:_________________________________________________________

 Isi Pikir

 obsesif  ekstasi  fantasi

 bunuh diri  ideas of reference  pikiran magis

 alienasi  isolaso sosial  rendah diri

 preokupasi  pesimisme  fobia

Sebutkan

 waham: sebutkan jenisnya

 agama  somatik, hipokondrik  kebesaran  curiga

 nihilistik sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir

 kejaran  dosa

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

 Bentuk Pikir

 realistik  nonrealistik

 autistik  dereistik

8. Memori

 gangguan daya ingat jangka panjang  gangguan daya ingat jangka pendek

 gangguan daya ingat saat ini  amnesia, sebutkan.........................

 paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

 hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi  tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :__________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

10. Kemampuan Penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

11. Daya Tilik Diri/ Insight

 mengingkari penyakit yang diderita  menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

12. Interaksi selama Wawancara

 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung

 kontak mata kurang  defensif  curiga

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:__________________________________________________

VI. FISIK

1. Keadaan umum

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Tanda vital: TD:__________ N:________ S:______ P:_______

3. Ukur: TB:__________ BB:__________  turun  naik

4. Keluhan fisik:  tidak  ya

Jelaskan

5. Pemeriksaan fisik:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Jelaskan :__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri

a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Diagnosa Keperawatan :

2. Genogram

3. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat :

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Diagnosa Keperawatan:

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

c. Kegiatan ibadah

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:______________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan

 Bantuan minimal  Sebagian  Bantuan total

2. BAB/BAK

 Bantuan minimal  Sebagian  Bantuan total

3. Mandi

 Bantuan minimal  Sebagian  Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

 Bantuan minimal  Sebagian  Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d ___________________

Tidur malam lama : ______________________ s/d ___________________

Aktivitas sebelum/sedudah tidur : _______________ s/d ______________

6. Penggunaan obat

 Bantuan minimal  Sebagian  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan  Ya  Tidak

Sistem pendukung  Ya  Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan  Ya  Tidak

Menjaga kerapihan rumah  Ya  Tidak

Mencuci pakaian  Ya  Tidak

Pengaturan keuangan  Ya  Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja  Ya  Tidak

Transportasi  Ya  Tidak

Lain-lain  Ya  Tidak

Jelaskan :____________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain  Minum Alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat / berlebih

 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan

 Aktivitas konstruktif  Menghindar

 Olah raga  Mencederai diri

Lainnya ...................... Lainnya ......................

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, uraikan

________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan

________________________________________________________________

Masalah dengan ekonomi, uraikan

________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

________________________________________________________________

Masalah lainnya, uraikan

________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan : _______________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung

 Faktor presiptasi  Penyakit fisik

 Koping  Obat-obatan

Lainnya

___________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan : _______________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ___________________________________________________

Terapi medik :

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.

XIV. ANALISA DATA

No Data Masalah
XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mahasiswa/Perawat
__________________