INVESTIGASI KASUS

INFEKSI ALIRAN
DARAH DI NICU
Dr Lily Rundjan SpA(K)
Dr Christopher Khorazon

Divisi Neonatologi
FKUI-RSCM
Pendahuluan

Tujuan utama investigasi kasus infeksi

aliran darah adalah menemukan
sumber infeksi secara efektif dan
terfokus sehingga tata laksana
tepat sasaran dan tepat guna

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA-NC

Pembahasan

• Definisi IAD
• Pembagian IAD
• Kolonisasi VS Infeksi
• Perkiraan organisme penyebab
• Investigasi
INFEKSI ALIRAN DARAH (IAD)
Definisi IAD:
Infeksi akibat pemasangan kateter intravena, setelah > 48 jam terpasang kateter intravena

Positif IAD secara laboratorik

üHasil kultur darah (+) dari 2 tempat berbeda dalam waktu bersamaan ditemukan
mikroorganisme yang sama
üHasil kultur darah 2x berturut-turut pada waktu berbeda ditemukan mikroorganisme yang
sama
üHasil kultur jalur sentral dan perifer ditemukan mikroorganisme yang sama

CRBSI (Catheter Related Blood Stream Infection)

• Pemasangan kateter perifer / sentral sebelum terjadinya IAD

CLABSI (Central Line Associated Blood Stream Infection)

• Pemasangan kateter sentral sebelum terjadinya IAD
 PEMBAGIAN INFEKSI ALIRAN DARAH

Catheter related :
Primary Infeksi aliran darah (terbukti secara laboratorik) peripheral / central line
BSI bukan berasal dari organ lain

BSI
o VAP
o SSI
Secondary Infeksi dari organ lain menyebar ke aliran darah o ISK
BSI o Gastrointestinal
o Skin infection
o Conjunctivitis

VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

SSI (Surgical Site Infection)
ISK (Infeksi Saluran Kemih)
 KOLONISASI VS INFEKSI
Kolonisasi Infeksi

• Mikroorganisme ditemukan di tubuh bayi tanpa • Gejala klinis sepsis (+), ditunjang oleh septic marker
gejala klinis dan kultur darah

• Bayi sehat saat lahir terkolonisasi oleh mikroflora • Concordant BSI : kolonisasi berat mikroorganisme
endogen dari vagina dan flora usus ibu (transmisi penyebab mendahului infeksi invasif
vertikal)

• Bayi yang dirawat lama di RS mempunyai risiko tinggi • Translokasi mikroorganisme dari saluran cerna ke
terkolonisasi oleh multidrug-resistant Gram-negative aliran darah melalui dinding usus yang cedera
bacteria (MDRGN) di tubuh atau usus bayi

L. Folgori et al. The relationship between Gram-negative colonization and bloodstream infections in neonates: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 24 (2018) 251e257
 Risk
MODE OF TRANSMISSIONS factors

Transplacental / Sources /
Vertical Reservoirs of
transmissions infections Colonization Infection

Patient to patient
transmissions

Droplet transmissions

Airborne transmissions
Horizontal transmissions via
healthcare staff’s hands à
Contact transmissions
most frequently reported
Intrinsic

Extrinsic
 VERTIKAL HORISONTAL
Transmisi Lingkungan

Infeksi
TORCHES GBS Staph aureus (MRSA, MSSA)
Syphilis E. Coli Staph epidermidis
HIV Listeria CONS
Hepatitis Anaerobes Klebsiella
Varicella Enterococcus Pseudomonas
Parvovirus Chlamydia Proteus
TB Gonorrhea Enterobacter
Gonorrhea Ureaplasma Serratia
Malaria Mycoplasma CMV
Lyme Hepatitis Rotavirus
HIV Rhinovirus
HSV RSV
HPV Fungal
Adenovirus
Coxsakie virus
Awitan lambat (> 72 jam)
(Par)Echo/Enterovirus
Polio virus
Candida

Awitan dini (0-72 jam)

Investigasi
• Investigasi dikerjakan berdasarkan faktor risiko bayi,
organ target yang terlibat dan peta pola kuman RS
• Metoda transmisi infeksi : transplasental / vertikal,
horisontal
• Mikroorganisme penyebab pikirkan bakteri/virus/jamur
• Investigasi : kultur darah, kultur urin, kultur LCS, USG
abdomen / ginjal, bone survey, ekokardiografi, X Ray, dll
• Investigasi tambahan : kultur rektal/kulit, kultur ujung
kateter, ujung ETT (kolonisasi), kultur cairan infus
o VAP
o SSI
Catheter related : o ISK
peripheral / central line o Gastrointestinal
o Skin infection
o Conjunctivitis
Th i s P h o to b y Un kn o wn Au th o r i s l i cen sed u n d er C C B Y
 Sepsis Awitan Dini VS Lambat
Sepsis awitan dini Sepsis awitan lambat
Faktor risiko ibu Faktor risiko intrinsik (bayi)
q Korioamnionitis o Kateter intravaskular: perifer dan sentral
q KPD > 18 jam o ETT
q Persalinan prematur o Orogastric tube
q Ibu demam, janin takikardi o Kateter urin
q Ibu gejala gastroenteritis atau flu-like illness
o Chest drain, drain intraabdominal
q Serologi ibu, riwayat infeksi ibu
o Post surgery
Gold standard : kultur darah Faktor risiko ekstrinsik (lingkungan)
Pendukung (bila kultur darah negatif) o Keluarga yang sakit – viral infection
q Swab/kultur dan PA plasenta o Infeksi dari bayi lain
q Kultur cairan OGT (kolonisasi) o Gastrointestinal: diare
q Swab kulit belakang telinga (kolonisasi) o Urine, ASI, transfusi darah – CMV
postnatal
Rekomendasi jumlah darah untuk kultur darah
Table I-1a. Recommended Volumes of Blood for Culture in Pediatric Patients (Blood Culture Set May Use Only 1 Bottle)

Recommended Volume of Blood

for Culture (mL)
% of Total
Weight of Total Patient Blood Culture Set Culture Set Total Volume for Blood
Patient (kg) Volume (mL) No. 1 No. 2 Culture (mL) Volume
≤1 50–99 2 ... 2 4
1.1–2 100–200 2 2 4 4
2.1–12.7 >200 4 2 6 3
12.8–36.3 >800 10 10 20 2.5
>36.3 >2200 20–30 20–30 40–60 1.8–2.7
When 10 mL of blood or less is collected, it should be inoculated into a single aerobic blood culture bottle.

Blood cultures contaminated with skin flora during collec- B. Infections Associated With Vascular Catheters
tion are common, but contamination rates should not exceed The diagnosis of catheter-associated BSIs often is one of exclu-
3%. Laboratories should have policies and procedures for ab- sion, and a microbiologic gold standard for diagnosis does not

Down
breviating the work-up and reporting of common blood culture exist. Although a number of different microbiologic methods
Methods for the diagnosis of acute fever for a suspected short-term CVC infection or
arterial cathether infection.

Mermel LA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.
Infectious Diseases Society of America. 2009 page 13
 Approach to the management of patients with shor t-ter m CVC-related or ar terial catheter-related
bloodstream infection.

Mermel LA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection. Infectious Diseases
Society of America. 2009 page 14
Approach to treatment of a patient with a long term CVC or port (P) related BSI.

Mermel LA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.
Infectious Diseases Society of America. 2009 page 15
Mermel, et al 2009 Organisme Penyebab Tersering CRBSI
Kultur darah untuk S. aureus, Kateter percutaneous Kateter surgically
Coagulase-negative Staphylococci, implanted & CVC perifer
atau Candida species + tidak ada
sumber infeksi lain yang terdeteksià Coagulase-negative Coagulase-negative
kecurigaan CRBSI meningkat Staphylococci Staphylococci

S. aureus Enteric gram-negative

Perbaikan gejala dalam 24 jam setelah bacilli
pencabutan kateter menandakan
(tetapi tidak memastikan) bahwa Candida species S. aureus
kateter merupakan sumber infeksi.
Enteric gram-negative P. aeruginosa
bacilli
Coating antimicrobial dapat
memberikan hasil false negative
Catheter related BSI
• Pada kecurigaan CRBSI à kultur darah perifer dan akses sentral
• Kultur ujung kateter tidak rutin dikerjakan – menunjukkan kolonisasi,
bermakna bila kultur darah positif dengan kuman yang sama
• Eksudat dari tempat insersi à swab, kultur dan gram
• Setiap kali mengganti antibiotik harus kultur darah
• Pasien yang diobati tanpa pencabutan kateter harus dipantau dengan
evaluasi klinis dan kultur darah ulang. Apabila terjadi perburukan
klinis atau CRBSI persisten à harus segera cabut kateter

Mermel LA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-
Related Infection. Infectious Diseases Society of America. 2009
Coagulase-negative Staphylococcus species
• Investigasi CONS à perhatikan ada kateter / benda asing lainnya
• Kultur darah ulang perlu diambil dari 2 tempat : kateter sentral dan perifer
sebelum pemberian antibiotik atau pencabutan kateter.
• Bila infeksi CONS persisten, investigasi ke arah :
• Septic emboli à angiogram, MRI
• Endocarditis à transesophageal echocardiograph (TEE) 5-7 hari setelah
onset bakteremia untuk meminimalisir kemungkinan hasil false-negative.
TEE ulang dilakukan apabila pasien memiliki demam atau IAD > 72 jam
setelah pencabutan kateter
• Abses à USG abdomen, kepala

• Management
• Cabut kateter à pemasangan kateter baru dapat dilakukan ketika kultur
darah berikutnya bersih
• Terapi : Vankomisin, kombinasi antikoagulan (bila terdapat trombus)
MRSA
• MRSA (susah eradikasinya) - Staph aureus CRBSI mempunyai
risiko tinggi hematogen à bila MRSA persisten investigasi ke
arah:
• Infective endocarditis, vegetation
• Bone scan – septic artritis
• Soft tissue
• Paru
Mermel LA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.
Infectious Diseases Society of America. 2009
Enterococcus CRBSI
• Enterococcus CRBSI – investigasi ke arah:
• New murmur or embolic phenomena – endocarditis (low
risk)
• Septic pulmonary emboli à pulmonary angiography
• Bila bakteremia persisten (>72 jam setelah inisiasi terapi
antibiotik) à ulang kultur darah dan pencabutan kateter

Mermel LA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis

and Management of Intravascular Catheter-Related Infection.
Infectious Diseases Society of America. 2009
Gram negative CRBSI
• Enterobacter (saluran cerna): E.coli, Serratia sp, Klebsiella sp
• Non fermenter (host bukan manusia, ada di lingkungan): Acinetobacter,
Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Stenotropomonas, Citrobacter freundii
• Pada pasien dengan CRBSI gram-negative yang menyangkut pemakaian
kateter jangka panjang dan bakteremia persisten atau sepsis berat à kateter
harus dicabut, investigasi endokarditis dan organ lain
• Bayi dengan short-gut syndrome lebih rentan terhadap CRBSI akibat bacilli
gram-negative.
• MDR gram negative bacili yang memproduksi biofilm: A.baumannii,
Pseudomonas sp, Stenotrophomonas maltophilia
Bayi UG 38 minggu, BL 3740 g
Persalinan per vaginam, Nilai Apgar 9/9, pulang ke rumah hari ke2
Usia 5 hari: Usia 10 hari:
• Suhu 39oC, distensi abdomen, letargis • Masuk ke NICU à intubasi karena gagal
nafas
• Abdominal + Chest X-ray: normal • Paru: terdengar krepitasi bilateral; x-ray
• Hasil lab: Leukosit 13,5 x 109/L (86% menunjukkan infiltrat bilateral dan efusi
segmenter) pleura
• CRP 91 mg/L, leukosit normal
• Antibiotik: IV Amoksisilin + seftazidim • Nasofaringeal swab à Adenovirus type 7
• Kultur darah dan aspirasi bronkial tetap
Usia 9 hari: negatif
• Diagnosis: severe Adenovirus pneumonia
• Perburukan kondisi dan kultur darah • Terapi: gamma-globulin single dose (300
negatif mg/kg); terapi antibiotik dihentikan
• Eritromisin dan asiklovir diberikan untuk Usia 14 hari: Perbaikan gejala
patogen atipikal dan HSV
Usia 29 hari: Ekstubasi
Usia 58 hari : Pasien dipulangkan
 Bayi UG 38 minggu, BL 3740 g
• Sampel feses dari kakak pasien (usia 2 tahun) terdapat adenovirus 7
à kemungkinan terjadi cross-infection
• Titer antibodi bayi
• Usia 10 hari= 1:128 Kemungkinan ibu terinfeksi adenovirus saat persalinan,
• Usia 17 hari= 1:1024 karena apabila ibu terinfeksi lebih awal, antibodi titer
bayi saat awal akan lebih tinggi.
• Titer antibodi ibu
• Saat bayi usia 16 hari= 1:2048

PENTING
Adenovirus tipe 7 penyebab pneumonia berat, metoda transmisi aerosol, inhalasi dari jalan lahir atau transplasenta.
Tanyakan riwayat infeksi saluran napas pada ibu/keluarga menjelang persalinan
 Bayi dengan infeksi Enterovirus
• Bayi dengan infeksi enterovirus (EV)
• Semua bayi menunjukkan letargis dan poor feeding pada usia 5-10 hari
• Riwayat ibu sakit menjelang persalinan, transmisi fecal-oral, respiratory
• Gejala seperti acute sepsis like syndrome, meningitis/meningoensefalitis dan
hepatitis, koagulopati, trombositopenia
• Komplikasi : PVL, miokarditis, hepatitis
• Miokarditis diterapi dengan IVIG 3-5 g/kg.

• Kesimpulan: bayi yang tampak septik tanpa penyebab infeksi bakteri à

cek LCS PCR. Bayi dengan infeksi EV harus diinvestigasi lebih lanjut untuk
mencari tanda PVL atau miokarditis
Morriss FH, et al. 2016
Parechovirus
• Mayoritas infeksi dari Human parechovirus (HPeV) à
pada anak / dewasa : influenza like illness, diare (viral)
• Gejala yang lebih khas pada bayi : demam, irritable dan
terkadang terdapat ruam merah (“red, hot and angry”)
• Gejala berat: sepsis berat (syok), meningoensefalitis
(10%), trombositopenia, neutropenia
• 77% butuh ventilasi mekanik, 40% butuh inotropik,
kejang, apnu sentral (meningoensefalitis), acute
abdomen, perforasi, gagal hati
• Tes LCS dan feses PCR (sangat sensitif) pada kecurigaan
dengan gejala di atas
• Saat ini terapi masih hanya berupa suportif, contact
precaution
Britton PN, et al. Parechovirus: an important emerging infection in young
infants. MJA 208(8). 2018
SIMPULAN
Investigasi infeksi aliran darah dikerjakan berdasarkan perkiraan Catheter related :
target organ/faktor risiko / jenis kuman penyebab : peripheral / central line
o Selalu pikirkan penyebab virus/bakteri/jamur
o Bayi terpasang jalur intravena perifer / sentral à kultur darah o VAP
perifer dan sentral o SSI
o Kultur ujung PICC/umbilikal/CVC - kolonisasi o ISK
o Gastrointestinal
o Full septic work up: kultur darah/urin/LCS, Rontgen toraks / o Skin infection
abdomen o Conjunctivitis
o Pasca bedah GI : USG abdomen, FNAB, pungsi cairan
o Terintubasi – VAP à kultur ujung ETT, kultur cairan aspirat Jenis kuman penyebab :
bronkial CONS
o Chest drain – kultur cairan pleura MRSA
o Bila kultur darah negatif à Viral panel (respiratory, LCS PCR) Enterococcus
Gram negative
o Bila trombositopeni à CMV
o Bila antibiotik lama, pemasangan kater à kultur darah jamur
Terima Kasih