1.

Ceklist TPP

I. Identitas Pasien

Nama : Sirli
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 11 tahun
Alamat : Jl. Kms Ashik
Pekerjaan : Siswi Sekolah Menengah Pertama (SMP)

1
No. Pertanyaan Ya Tidak Jawaban
1. Pola haid
 Apakah siklus menstruasi V
setiap bulannya teratur?
 Berapa lama jarak antar tiap Tidak menentu
datang bulan?
(<20 hari, 20-27 hari, 28 hari,
> 35 hari)
 Durasi datang bulan?
(> 8 hari, 5-7 hari, 3-5 hari) 7 hari

 Berapa kali dalam sehari

menganti pembalut? 2x/hari

(>5 kali, <3 kali, 3-5 kali)

2. Keluhan utama:
- Nyeri/kram perut saat menstruasi V
 Sejak kapan Sejak pertama kali
menstruasi
 Hilang timbul/menetap Hilang timbul

 Lokasi Dibawah pusat

 Kualitas nyeri: tumpul, tajam, Terutusuk jarum

seperti tertusuk jarum,

tertekan, terasa berat. V

 Penjalaran
Memeperberat (-),
 Faktor yang memperberat dan
hilang saat istirahat
memperingan keluhan?
Kurang dari 1 jam
 Durasi setiap kali merasakan
nyeri
5
 Dari nilai 1-10, terletak pada
angka berapa tingkatan nyeri
yang dirasakan
(Wiknjosastro, 2011).
3. Keluhan tambahan:
 Pusing V
 Mual muntah V

 Diare V

 Perubahan suasana hati V

2
V
 Jantung berdebar-debar
V
 Nyeri pada payudara
 Ny S, 11 tahun siswi sekolah menegah pertama (SMP) mengalami nyeri saat
menstruasi sejak menstruasi pertamanya, dengan siklus menstruasi yang tidak teratur,
durasi terjadinya menstruasi biasanya 1 minggu, dan mengganti pembalutnya 2x
dalam sehari.
Nyeri yang dirasakan pada saat menstruasi tekadang muncul dan terkadang
menghilang, nyeri dirasakan dibagian perut dibawah pusat, terasa seperti ditusuk
jarum dan tidak menjalar ke bagian tubuh lainnya. Nyeri yang dirasakan tidak
bertambah berat saat melakukan aktivitas dan berkurang saat beristirahat. Nyeri yang
dirasakan berlangsung selama kurang dari 1 jam, dan nyeri yang dirasakan masih
tergolong sedang atau tidak terlalu sakit.
Pada saat menstruasi biasanya disertai dengan pusing, dan tidak disertai gejala
lain seperti : Mual muntah, diare, perubahan suasana hati, jantung yang berdebar-
debar, dan payudara yang terasa nyeri.
Pada saat menstruasi juga biasanya tubuh Ny S terasa lemas sehingga malas
untuk melakukan aktivitas atau hal lain. Keluhan tersebut tekadang hilang dan
terkadang timbul, keluhan tidak bertambah berat ketika melakukan aktivitas dan akan
menghilang ketika sudah beristirahat.
Pada Ny. S juga ditemukan beberapa faktor risiko timbulnya nyeri saat
menstruasi seperti adanya kelurga yang mengalami hal serupa (ibu dan kakak
perempuan), sering mengkonsumsi makanan cepat saji dan sering terpapar asap rokok
dari lingkungan sekitar, sedangkan faktor lainnya seperti Menarche diusia dini,
Indeks massa tubuh yang tidak normal, durasi perdarahan saat haid yang tidak normal
dan stress tidak ditemukan.
Ny. S tidak pernah melakukan pemeriksaan apapun selama sakit dan juga
tidak mengkonsumsi obat untuk mengurangi rasa sakit pada saat menstruasi.