PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL ITEM PEKERJAAN YANG BELUM DIKERJAKAN DAN
KONDISI PADA BANGUNAN IGD RS BUKIT LEWOLEBA

Nomor : 1081/F.11/RSB/X/2020

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Alfianus Willibaldus Boli Namang
Selaku Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang Belum Dikerjakan dan Kondisi pada Bangunan IGD RS Bukit
Lewoleba dengan hasil baik untuk pekerjaan:
Kegiatan : Pembangunan Gedung IGD RS Bukit Lewoleba
Lokasi : Kelurahan Lewoleba Barat
Dengan metode dan cara kerja pemeriksaan:
1. Melakukan pemeriksaan dokumen kontrak
2. Cek kondisi fisik bangunan terakir
3. Dll
Diperoleh hasil pemeriksaan sebagai berikut:
No Unsur Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Catatan Pemeriksaan
1 Kontrak Baik Baik
2 Fisik Bangunan Baik Baik
(setelah dilakukan perbaikan pada beberapa
item sesuai Surat Keterangan Pemeriksaan)
VI5: Pek. Pas. List
Rp. 9.581.964
Plafond Gypsum
VIII3: Pek. Pas. Bak
Rp. 1.500.000
air keramik
X2: Pek. Pas.
Fisik bangunan (yang
3 Saluran air keliling Rp. 3.000.000
belum dikerjakan)
bangunan
X4: Pek. Selasar
penghubung
Rp. 5.000.000
(keramik
P*L:12*1,80)
TOTAL Rp. 19.081.964
4 Fisik bangunan
Perina (yang
1 lubang pintu Rp. 1.300.000
dikerjakan lebih dari
RAB)
TOTAL Rp. 1.300.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 31 Oktober 2020
Pemeriksa Hasil Item Pekerjaan yang Belum Dikerjakan pada Bangunan IGD RS Bukit Lewoleba

1. Alfianus Willibaldus Boli Namang: …………

RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat
 Kabupaten Lembata - Nusa Tenggara Timur
Penyelenggara :Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Telp./Fax (0383) 2343062 E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI

PROYEK PEMBANGUNAN GEDUNG IGD RS BUKIT LEWOLEBA

Pada Hari ini, ……………. Tanggal …….. Bulan ……………………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : RD Kristoforus K. Soge Pr.
Pekerjaan : Ketua Yayasan Papa Miskin Keuskupan Larantuka
Bertindak sebagai pemilik dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Antonius Da Costa
Pekerjaan : Pelaksana
Bertindak sebagai kontraktor yang dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak” secara
Bersama-sama terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
 Bahwa sebelum ditandatanganinya berita acara ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
telah mengadakan suatu hubungan kerja sama pekerjaan konstruksi.
 Bahwa dengan ini kedua belah pihak menyatakan untuk saling mengikat diri dalam hubungan
kerja sama pekerjaan konstruksi. Berdasarkan perjanjian tersebut telah ditentukan bahwa
PIHAK PERTAMA sebagai Pemberi Kerjaan dan PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Kerja.
 Bahwa perjanjian tersebut telah mewajibkan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan
konstruksi dan menyerahkan hasilnya kepada PIHAK PERTAMA, yaitu pekerjaan mendirikan
bangunan berupa Gedung IGD.
 Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan item pekerjaan yang belum dikerjakan dan kondisi
terakhir Gedung IGD sebagai hasil dari pekerjaan pelaksana konstruksi, maka PIHAK
PERTAMA telah berkesimpulan bahwa PIHAK KEDUA telah mengerjakan pekerjaan
konstruksi sesuai dengan perjanjian.
Selanjutnya untuk melaksanakan serah terima hasil pekerjaan diantara para pihak
berdasarkan perjanjian, maka para pihak dengan ini bersepakat:
1. Bahwa PIHAK KEDUA dengan ini menyerahkan bangunan kepada PIHAK PERTAMA
sebagaimana PIHAK PERTAMA dengan ini menerima bangunan tersebut dari PIHAK
KEDUA.
2. Bahwa dengan telah dilakukannya serah terima bangunan sebagai hasil pekerjaan
pelaksana konstruksi berdasarkan berita acara ini, maka dengan demikian kewajiban
PIHAK KEDUA sebagai pelaksana kerja yang berkewajiban untuk melaksanakan
pekerjaan mendirikan bangunan sebagaimana ditentukan dalam perjanjian telah selesai
dilaksanakan.
3. Bahwa berita acara ini merupakan bagian dari pelaksanaan perjanjian dan sebagai tanda
terima hasil pekerjaan diantara Para Pihak dan karenanya merupakan suatu kesatuan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian.
Demikian berita acara ini dibuat pada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan pada bagian awal
beriata acara ini.

Lewoleba, ………. …………….2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RD. Kristoforus K. Soge Antonius Da Costa Rao

Ketua Yayasan Papa Miskin Keuskupan Kontraktor Pelaksana
Larantuka