SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………
Tempat Tgl. Lahir : ……………
Kewaraganegaraan : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………
No. Induk KTP. : ……………
Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberi kuasa khusus kepada :

1. N a m a : ……………
Tempat tgl.lahir : ……………
Kewaraganegaraan : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………
No. Induk KTP. : ……………
Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

================================KHUSUS================================
Untuk mewakili pemberi kuasa sebagai Pemohon I (pertama) dalam nomor perkara ……………,
yang dimana pemberi kuasa tidak bisa atau tidak dapat hadir dikarenakan kondisi fisik yang sudah
tidak kuat lagi untuk berjalan dan usia yang sudah sangat tua dan sangat rentan terhadap situasi
sekarang ini (terkait mewabahnya virus covid-19) hadir, Untuk menghadiri sidang penetapan waris di
Pengadilan Agama Kota Surabaya. Untuk itu kepada Penerima Kuasa diberi kuasa bertindak dan
atas nama Para Pemberi Kuasa menghadap, menghadiri, dan memberikan keterangan dimuka
Pengadilan Agama Kota Surabaya. Pendek kata untuk singkatnya kepada Penerima Kuasa
dikuasakan sepenuhnya bertindak dan melakukan tindakan apapun yang dianggap perlu sepanjang
berkaitan dengan perkara ini tanpa terkecuali, meskipun hal tersebut diperlukan surat kuasa khusus,
maka surat kuasa ini dianggap telah diberikan untuk itu.
Demikian surat kuasa ini dibuat dan diberikan menurut hukum tersebut dalam pasal 1792 KUH
Perdata dan dengan hak Subtitusi .

Surabaya, 20 Oktober 2020

Penerima Kuasa ; Pemberi Kuasa ;

Materai 6000

RACHMAT BASUKI WAMA ANA KUSNAH