Perihal :Permohonan Perbaikan Nama

K e p a d a Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya
Di Surabaya.

Dengan Hormat Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………
Warga Negara : ………….
Temp.Tgl.Lahir : …………
Pekerjaan : …………
Alamat : …………

Dalam hal ini beralamat Kantor di Kantor Hukum …………. Email. …………Tlp. …………,
WA. …………berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal 14 September 2020 (surat kuasa
khusus terlampir), bertindak untuk atas nama :

Nama : …………
Tempat Tanggal lahir : …………
Pekerjaan : …………
Agama : …………
Alamat : …………
DISEBUT SEBAGAI : PEMOHON.

Bahwa bersama ini kami sebagai pemohon mengajukan permohonan perubahan/perbaikan nama
Bapak kami Moch. Chadjad (alm), yang tertera pada Buku Desa, Ipeda (iuran pembangunan
daerah) nomor. 351 yang lokasi nya beralamat di …………. Kepada Bapak ketua Pengadilan
Negeri Surabaya melalui Bapak Hakim yang memeriksa permohonan ini dengan dasar
permohonan kami sebagai berikut ;
1. Bahwa pemohon merupakan anak ke 5 (lima) dari 9 (Sembilan) bersaudara, dari
pernikahan antara ………… dengan ………… yang telah melangsungkan pernikahan pada
tanggal ………… sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor ………… yang dikeluarkan oleh KUA
Kecamatan Sukolilo Kota Surabaya.
2. Bahwa semasa hidupnya orang tua pemohon ………… telah menikah
1 (satu) kali yaitu dengan …………pada tanggal…………sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor
………… yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Sukolilo Kota Surabaya. Pada saat
wafatnya Almarhum masih sebagai suami dan dari perkawinan tersebut telah lahir 10
(sepuluh) orang anak yang bernama:
a. …………
b. …………
c. …………
d. …………
e. …………
f. …………
g. …………
h. …………
i. …………
 3. Bahwa pemohon telah mendapat kuasa untuk mengurus permohonan perbaikan nama ini
dari ke 8 (delapan) saudaranya beserta Ibu dari pemohon.
4. Bahwa pada semasa hidupnya orang tua pemohon ………… memiliki tanah beserta
bangunan yang terletak di …………
5. Bahwa orang tua pemohon yaitu yang bernama …………yang lahir di Surabaya pada
tanggal ………… dan telah meninggal dunia pada tanggal ………… sesuai dengan Kutipan
Akta Kematian nomor. ………… dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kota Surabaya
6. Bahwa pemohon bermaksud melakukan permohonan perubahan/perbaikan nama Bapak
kami ………… yang tertera pada …………, Ipeda (iuran pembangunan daerah) nomor.
………… yang lokasi nya beralamat di …………. dari ………… menjadi ………….
7. Bahwa dengan adanya maksud pemohon merubah nama Bapak pemohon dalam Buku
Desa, Ipeda nomor. ………… tersebut maka pemohon bermaksud untuk melakukan
perbaikan atau perubahan penulisan nama Bapak pemohon dalam Buku Desa, Ipeda
(iuran pembangunan daerah) nomor. ………… Bapak pemohon yang lokasi nya
beralamat di …………
8. Bahwa untuk menyelesaikan masalah tersebut diatas pemohon pernah datang kekantor
Kelurahan ………… dan dikantor tersebut pemohon diberi penjelasan bahwa nama yang
tertera pada Buku Desa dan Ipeda bisa dirubah atau ditambah apabila ada penetapan dari
Pengadilan Negeri dimana pemohon berdomisili;
9. Bahwa untuk kepentingan permohonan pemohon maka semua biaya yang timbul atas
permohonan ini dibebankan kepada Pemohon.
10. Bahwa karena perbaikan/ pengurangan / penambahan huruf dalam Buku Desa, Ipeda
(iuran pembangunan daerah) nomor. ………… Bapak pemohon yang lokasi nya
beralamat di …………. pemohon harus seijin Pengadilan Negeri Surabaya dimana pemohon
berdomisili, untuk menjaga hal – hal yang tidak diiginkan dikemudian hari maka
pemohon mengajukan permohonan ini agar Pengadilan Negeri Surabaya melalui Hakim
memberi ijin kepada pemohon untuk merubah Buku Desa, Ipeda (iuran pembangunan
daerah) nomor. ………… Bapak pemohon yang lokasi nya beralamat di …………dimaksud
serta memerintahkan pula kepada Kantor Kelurahan. ………… untuk mencatat kedalam
daftar yang diperlukan untuk itu ;

Berdasarkan hal – hal diatas pemohon berharap kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Surabaya melalui Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan memberikan penetapan
sebagai berikut ;
1. Mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Memberikan ijin kepada pemohon untuk merubah atau meperbaikan nama Bapak kami
………… yang tertera pada Buku Desa, Ipeda (iuran pembangunan daerah) nomor.
………… lokasi nya beralamat di ………… dan memerintahkan pula kepada Kantor
Kelurahan. …………. untuk melakukan pencatatan atas perbaikan/perubahan yaitu dari :
Nama : …………..

Menjadi

Nama : …………..
Dalam daftar yang sedang berjalan atau setidak tidaknya di dalam daftar yang
dipergunakan untuk itu ;
3. Membebankan biaya yang timbul atas permohonan ini kepada pemohon ;

ATAU Apabila Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil adilnya Demikian
atas terkabulnya permohonan pemohon kami ucapkan terimakasih.

Surabaya, 20 September 2020

Hormat pemohon
…………..