Perihal : Permohonan Penetapan Ahli waris Ternate, ………………………….

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Ternate
Di Ternate

Assalamualaikum Wr.Wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat Tgl. Lahir :

Agama : Islam

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat : Jl. ………………. RT…… RW…… Kelurahan…………………….

Kec. ………… Kab/Kota ……………….. No. HP : ………………

Dengan ini hendak mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris dari Alm.
…………………... Adapun yang menjadi dasar /alasan dari permohonan penetapan Ahli
Waris ini adalah sebagai berikut :

1 Bahwa …………………. telah melangsungkan pernikahan di hadapan PPn

…………. Kecamatan ……………… pada tanggal ………..… sesuai dengan
Kutipan Akta Nikah Nomor …………… tanggal ………., selama menikah di
karuniai empat orang anak yakni:
a. …………………
b. …………………
c. ………………..
2 Bahwa Alm ……………….. telah meningal dunia di………….. pada tanggal
……………….. karena sakit dan meninggal dalam keaadan beragama Islam dan
bukan karena di aniaya sesuai dengan Akta Kematian nomor ………………… yang
di keluarkan oleh Dinas Pencatatan Sipil Kab/Kota ………………….;
3 Bahwa selain meningal ahli waris juga meninggalkan harta warisan berupa tabungan
di BANK …………….. Almarhum sendiri yang memilikinya;
 4 Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan ini mohon untuk ditetapkan siapa
ahli waris yang Mustahak dari Pewaris Alm………………. yang merupakan anak dan
istri/suami dari Almarhum;

Bahwa berdasarkan uraian-uaraian tersebut diatas, Pemohon mohon agar ditetapkan

ahli waris dari pewaris Alm. ………………. oleh karena Pemohon merupakan ahli Waris
yang sah dari pewaris Almarhum, oleh karena itu Pemohon mohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Ternate atau Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini dan berkenan
menetapkan sebagai berkut :

Primer:

1 Mengabulkan permohonan para pemohon;

2 Menyatakan bahwa Alm. ………………… telah meninggal dunia karena sakit dan
meninggalnya dalam keadaan beragama islam dan bukan karena di aniaya
3 Menetapkan harta warisan berupa Tabungan di BANK …………….
4 Menyatakan ahli waris yang sah dari Alm. ……………………………… adalah
a. ……………………
b. ……………………
c. …………………….
5. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

Subsider :

Atau apabila majelis hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-adilnya;

Demikian permohonan ini kami ajukan semoga majelis hakim dapat mengabulkan dan
terimakasih.

Wassalamua’alaikum Wr.Wb.

Hormat kami,
Pemohon

……………………………