SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama dr. Rakhmadi Sya'ban Nur

Tempat, Tanggal Lahir Samarinda, 13 April 1987
Asal FK / Tahun Lulus Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman I Lulus
Tahun 2012
Alamat JI. Dayung, Perum Dayung Cluster C-24 RT.040,
Kel. Teluk Lingga, Kee. Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur,
Kalimantan Timur
No. Telp/ HP 08115556990
Email rakhmadi13@qmail.com

Menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan di seluruh wilayah Indonesia selama menempuh
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) maupun setelah dinyatakan lulus sebagai Dokter
Spesialis, pada Program Studi llmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh - sungguh. Atas perhatian yang diberikan, saya
ucapkan terima kasih

Kutai Timur, 27 Juli 2021/

Yang M buat Pem7an

. I
' /
1&·~
fN MtRIBURUPIAH
., ·
"'
I .;;,

dr. RaKhmadi Sya'ban Nur