Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan yang Tanda tangan

menyatakan orang tua /
wali
BERSEDIA mengikuti kegiatan praktek klinik di Rumah Sakit Umum
Daerah dr. M. Yunus Bengkulu

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Prodi …………………………….., dan RSUD dr. M.Yunus Bengkulu untuk selamanya dari semua tuntutan terkait risiko yang
mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 6000

………………………………………………… ………………………………………………..
NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :
 Lampiran 2

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama : ........................................................
NPM : ........................................................
Praktek klinik : ........................................................
Tanggal : ........................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di
bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
JIKA JIKA
No. PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, 1 0
kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota 1 0
/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona merah)
4 1 0
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ?
5 5 0
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan
ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara,
berada dalam satu ruangan/ satu rumah) ?
6 Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit 5 0
tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL

0 = Risiko Kecil
1 - 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk, dilakukan pemeriksaan RT-PCR
 Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk. Apabila didapatkan suhu > 37,5°C agar dilakukan investigasi

LAMPIRAN 3
 SURAT PERNYATAAN
ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NPM :
Alamat :
No. HP aktif :
Asal Kampung Halaman :
Tanggal Kedatangan ke Kota Bengkulu :

dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak kedatangan di Kota Bengkulu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Bengkulu,......................................2020
Yang menyatakan,

…………………………………………..
NPM.

Lampiran 4
 Keterangan Kelaikan Mengikuti Praktek Klinik Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
PRODI ……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. HP aktif :
telah menyerahkan dokumen sebagai berikut:

Validasi
No. Dokumen
ada tidak ada
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti praktek klinik keperawatan
2. Surat persetujuan mahasiswa Prodi …………..
3. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
4. Khusus yang berasal dari Luar Kota Bengkulu (minimal satu):
a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari
atau Rapid Test hasil negative
b. Surat Hasil Pemeriksaan RT-PCR dgn hasil negatif
5. Mendapatkan rekomendasi dari tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi) RSMY
sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan mengikuti Praktek Klinik Keperawatan.
Untuk selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk:

1. Menjalankan protokol Kesehatan dan perilaku PHBS;

2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assessment secara berkala per 14 hari;
3. Mematuhi dan menjalankan Panduan Pembelajaran Konsep “New Normal” Poltekkes Kemenkes Bengkulu Prodi……. dan
peraturan yang berlaku di RSUD dr. M. Yunus

Apabila selama menjalankan kepaniteraan klinik mendapatkan:

1. Hasil self-assessment dengan Risiko kecil- sedang dengan suhu tubuh > 37,3° C, atau;
2. Hasil self-assessment dengan Risiko Besar, atau;
3. Gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (status suspek, probable, konfirmasi, atau kontak erat)
maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke sekretariat Program Studi ………………………dan akan ditatalaksana
oleh tim COVID-19 RSUD dr. M.Yunus Bengkulu.

Bengkulu,..............................................2020

..........................................................

LAMPIRAN 5
 SURAT PERSETUJUAN MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PRODI …………………..
DENGAN KONSEP “NEW NORMAL”

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NPM :
Alamat :
No. HP aktif :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk :

1. Bersedia mengikuti proses pembelajaran di Prodi …………………………….. dengan konsep “ New Normal”
2. Menceritakan segala riwayat penyakit atau keluhan/gejala yang saya alami selama masa pendidikan ………………….r,
terutama saat masa Pandemi Covid-19.
3. Melakukan pemeriksaan rapid secara mandiri sebelum memulai proses praktek klinik keperawatan dengan konsep “new
normal”
4. Rutin dan jujur dalam melakukan self assessment di setiap stase yang dijalani
5. Hasil pemeriksaan rapid test/self assessment akan diserahkan ke Ketua Program Studi ……………. sebagai salah satu
bahan pertimbangan keikutsertaan dalam stase selanjutnya.
6. Selalu memenuhi setiap Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker bedah, faceshield, gown, hazmat, dll yang diperlukan
selama masa praktek klinik keperawatan secara mandiri.
7. Bersedia menanggung setiap risiko yang mungkin timbul baik terkait pandemi COVID-19 maupun terkait peraturan
akademik yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Bengkulu, Prodi ........................., dan RSUD dr. M.Yunus Bengkulu.
8. Apabila saya memberikan keterangan yang keliru tentang kesehatan saya ini dan dapat membahayakan diri saya sendiri
dan akhirnya merugikan berbagai pihak, maka saya siap untuk menerima segala konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu,......................................2020
Yang menyetujui,

Materai 6.000

…………………………………………..
NPM.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan yang Tanda tangan

menyatakan orang tua /
wali
TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan praktek klnik di Rumah Sakit
Umum Daerah M. Yunus Bengkulu

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan ………………………..dan RSUD
dr. M.Yunus Bengkulu untuk selamanya dari semua tuntutan terkait risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan
pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 6000

………………………………………………… ………………………………………………..
NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :