LOGO

NAMA DAN ALAMAT RA/MADRASAH

=========================================================================

Nomor : ................................ Tuban, .......................

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Penerima Tunjangan Insentif Guru Bukan PNS
Periode Juli – Desember 2020

Kepada
Yth : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tuban
Di Tuban

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tuban Nomor : B-

1910 Kk.13.17.2/PP.00/09/2020 tanggal 29 September 2020, tentang Usulan Tunjangan
Insentif Guru Bukan PNS pada Madrasah Periode Juli - Desember 2020 maka kami
mengajukan usulan untuk sejumlah ............... ( ............) guru tetap yang bertugas pada
RA/Madrasah kami.
Dengan ini juga kami lampirkan :
1. Daftar usulan calon penerima Tunjangan Insentif Guru Non PNS Periode Juli –
Desember 2020
2. Surat Keaktifan Lembaga (Form S25a dan b) dan Kartu Keaktifan Guru (Kartu PTK)
TP 2020/2021;
3. Surat Ajuan Tunjangan Insentif GBPNS (S39a)
4. Surat Bukti Penerimaan Dokumen Ajuan Tunjangan Insentif GBPNS (S39b)
5. Foto kopi SK Terakhir Guru Tetap dari Ketua Yayasan / Kepala Kantor Kementerian
Agama semester 1 tahun pelajaran 2020/2021
6. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)/S29a/b dari Simpatika
7. Foto kopi SK Pembagian Tugas di Lampiri Jadwal Simpatika semester 1 tahun
pelajaran 2020/2021
8. Foto kopi ijazah S1/D4
9. Surat Pernyataan Kinerja (contoh terlampir)
10. Buku Tabungan/Rekening yang masih aktif

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua
Komite RA/Madrasah Kepala Madrasah

........................ ............................

Mengetahui
Pengawas Madrasah.......................

............................................
NIP : ..........................
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
RA/Madrasah : ...............................................................................
Alamat RA/Madrasah : ...............................................................................
Nomor Telepon : ...............................................................................
Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar
aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas
sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran*) ................................................ dengan beban
kerja ...................... JTM/ minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan
peraturan perundangundangan, termasuk mengembalikan bantuan yang telah saya
terima .

............................................. 2020
Pembuat Peryataan,

Materai 6000

.......................................................