PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP PONED BANJARSARI

Alamat : Jln. Raya Banjarsari Km. 2 Tlp. (0265) 7509135 Banjarsari
e-mail : puskesmasbanjarsari@yahoo.co.id kode pos: 46383
Nama ibu :
Tgl dan waktu melahirkan :
POSTPARTUM
CATATAN IBU DAN BAYI
Beri tanda  jika normal. Beri keterangan untuk hal yang abnormal. Nilai keadaan ibu dan bayi 8 jam sekali
sampai dipulangkan.
HARI 1 HARI 2

IBU Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :

DATA SUBJEKTIF :

Buang Air Kecil

Rasa Sakit

ASI

Lain – lain

DATA OBJEKTIF :

Keadaan Umum

Temperatur / TD / Nadi

Payudara / Puting

Perut

Perineum

Perdarahan

Kaki

Lain – lain

PENILAIAN

RENCANA

TTD BIDAN

BAYI

DATA SUBJEKTIF
(KETERANGAN IBU)

DATA OBJEKTIF :

Keadaan Umum

ASI

Aktivitas

Warna Tubuh

Kulit

Tali Pusat

Temperatur / Nadi /
Respirasi

Buang air Kecil

Mekonium

Lain –lain

PENILAIAN

RENCANA

TTD BIDAN

Hal yang perlu diperhatikan

pasien setelah pasien
pulang

Rencana dipulangkan

Kunjungan Tindak Lanjut