Rahasia

I. PENGENALAN TEMPAT

1. KABUPATEN/KOTA*)___________________________________________

2. KECAMATAN__________________________________________________

3. DESA/KELURAHAN*)___________________________________________

4. DAERAH**) PERKOTAAN -1 PERDESAAN -2

5. DUSUN______________________________________________________

6. RT__________________________________________________________

7. RW_________________________________________________________

8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA_________________________________

9. NAMA RESPONDEN____________________________________________

10. JENIS KELAMIN RESPONDEN 1=LK 2=PR **)

II. KUNJUNGAN PEWAWANCARA

PERTAMA KEDUA KETIGA
TANGGAL KUNJUNGAN
HASIL KUNJUNGAN*)
***) KODE HASIL KUNJUNGAN
1. SELESAI HASIL KUNJUNGAN AKHIR
2. RESPONDEN TIDAK ADA DI RUMAH
3. DITANGGUHKAN
4. DITOLAK
5. SELESAI SEBAGIAN
6. RESPONDEN TIDAK/KURANG MAMPU MENJAWAB
7. LAINNYA:____________________(TULISKAN)

KUISIONER INI TELAH DIPERIKSA OLEH:

PEWAWANCARA SUPERVISOR
NAMA
TANGGAL
TANDA TANGAN
*)Coret keterangan yang tidak sesuai dan isikan kode yang sesuai pada kolom tersedia
**)Lingkari salah satu dan isikan pada kolom tersedia
***)Pilih salah satu kode jawaban dan isikan

BAGIAN I. KARAKTERISTIK RESPONDEN

NO PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE KET. TERUS
KE

1 Berapa umur (SEBUTAN) saat ini? UMUR DALAM TAHUN………….

(BILANGAN BULAT, TAHUN PENUH)

2 Apakah (SEBUTAN) pernah sekolah? YA………………………………………. 1

TIDAK………………………………….. 2 P. 5

3 Bila “YA”, apakah jenjang sekolah tertinggi TIDAK TAMAT SD…………………… 1

yang pernah ditempuh (SEBUTAN)? TAMAT SD……………………………. 2
TAMAT SLTP…………………………. 3
TAMAT SLTA………………………….. 4
TAMAT D1/D2/D3/AKADEMI………... 5
TAMAT PERGURUAN TINGGI……… 6

4 Apakah (SEBUTAN) masih sekolah? YA………………………………………. 1

TIDAK………………………………….. 2
5 Apakah (SEBUTAN) sudah menikah? YA………………………………………. 1
TIDAK………………………………….. 2
6 Apakah (SEBUTAN) saat ini bekerja? YA………………………………………. 1
TIDAK………………………………….. 2 P. 8
Catatan:
Bekarja, bila anak tersebut seminggu yang lalu
bekerja atau membantu seseorang/orang tua untu
mendapatkan upah, meskipun hanya 1 jam.
7 Bila “YA”, apakah lapangan pekerjaan utama PERTANIAN……..…………………… 1
“SEBUTAN”? INDUSTRI.……………………………. 2
PERDANGAN..………………………. 3
JASA………………………………….. 4
PNS/TNI/POLRI/BUMN……………... 5
LAINNYA……………………………… 6
BAGIAN 2. PENGETAHUAN KONPREHENSIF HIV &AIDS
8 Apakah (SEBUTAN) pernah YA………………………………………. 1
mendengar/membaca tentang HIV & AIDS? TIDAK………………………………….. 2 P.18

9 Bila “YA”, apakah (SEBUTAN) mendengar YA TIDAK

istilah tersebut dari sumber berikut ini? RADIO……………….. 1 2
TELEVISI.…………….. 1 2
MEDIA TRASDISIONAL 1 2
KORAN/TABLOID……. 1 2
MAJALAH…………….. 1 2
LEAFLET/BROSUR….. 1 2
POSTER/SPANDUK…. 1 2

WEBSITE/INTERNET… 1 2
PETUGAS 1 2
KESEHATAN………….
GURU………………….. 1 2
 TOGA/TOMA………….. 1 2
LAINNYA………………………………
10 Apa saja bahaya HIV & AIDS? TIDAK ADA OBATNYA……………….. 1
TIDAK BISA
DISEMBUHKAN/MEMATIKAN……… 2
MUDAH TERSERANG PENYAKIT
LAIN…………………….………… 3
SULIT DISEMBUHKAN….……...……. 4
MENULAR……………………………… 5
MEMBAHAYAKAN
KANDUNGAN/JANIN…………… 6
LAINNYA (……………………………..) 7
TIDAK TAHU…………………………… 8
11 Sepengetahuan (SEBUTAN), apakah ada YA, ADA CARA………………………. 1
suatu cara untuk menghindari HIV & AIDS? TIDAK ADA CARA..………………….. 2
TIDAK TAHU…………………………. 8
12 JIKA seseorang tidak melakukan hubungan YA………………………………………. 1
seksual sama sekali, apakah kemungkinan TIDAK……………….………………….. 2
tertular virus HIV & AIDS menjadi berkurang? TIDAK TAHU..…………………………. 8

13 JIKA seseorang berhubungan seks hanya YA………………………………………. 1

dengan datu orang yang tidak mempunyai TIDAK……………….………………….. 2
pasangan seksual lainnya, apakah TIDAK TAHU..…………………………. 8
kemungkinan tertular virus HIV & AIDS
menjadi berkurang?
14 JIKA seseorang memakai kondom setiap YA………………………………………. 1
melakukan hubungan seksual, apakah TIDAK……………….………………….. 2
kemungkinan tertular virus HIV & AIDS TIDAK TAHU..…………………………. 8
menjadi berkurang?
15 JIKA seseorang berhubungan seksual YA………………………………………. 1
dengan pekerja seks komersial , apakah TIDAK……………….………………….. 2
kemungkinan akan tertular virus HIV & AIDS? TIDAK TAHU..…………………………. 8
16 JIKA seseorang memakai jarum suntik YA………………………………………. 1
bersama , apakah kemungkinan akan tertular TIDAK……………….………………….. 2
virus HIV & AIDS? TIDAK TAHU..…………………………. 8
17 JIKA seseorang melakukan hubungan YA………………………………………. 1
seksual dengan teman sejenis, apakah TIDAK……………….………………….. 2
kemungkinan akan tertular virus HIV & AIDS? TIDAK TAHU..…………………………. 8
18 JIKA seseorang digigit nyamuk, apakah YA………………………………………. 1
kemungkinan akan tertular virus HIV & AIDS? TIDAK……………….………………….. 2
TIDAK TAHU..…………………………. 8
19 JIKA seseorang memakai peralatan makan YA………………………………………. 1
bersama dengan orang yang terinfeksi HIV & TIDAK……………….………………….. 2
AIDS, apakah kemungkinan akan tertular TIDAK TAHU..…………………………. 8
virus HIV & AIDS?
20 Selain HIV & AIDS, apakah (SEBUTAN) YA, PERNAH MENDENGAR…………. 1
pernah mendengar penyakit infeksi menular TIDAK PERNAH MENDENGAR..…….. 2
seksual lainnya (IMS lainnya) seperti penyakit
kelamin syphilis (raja singa), GO/gonorheae
(kencing nanah)?

BAGIAN 3. SIKAP STIGMA DAN DISKRIMINASI

PERNYATAAN SETUJU TIDAK SETUJU RAGU-RAGU

21 Saya sangat khawatir terinfeksi HIV jika kontak
dengan ludah orang positif HIV
22 Saya malu jika mempunyai anggota keluarga yang
terinfeksi HIV
23 Orang ragu-ragu melakukan test HIV karena takut
terhadap reaksi orang-orang sekitar terhadap dirinya
jika hasil test menyatakan positif HIV
24 Orang-orang membicarakan hal yang buruk tentang
Orang Dengan HIV & AIDS (ODHA) atau Orang
Hidup Dengan HIV & AIDS (OHIDA)
26 ODHA atau OHIDA kehilangan kehormatan atau
kedudukan
27 Saya tetap membeli makanan meskipun tahu
penjualnya positif HIV
28 Anak yang positif HIV tetap bisa sekolah bersama
dengan anak-anak yang negatif HIV
29 Guru perempuan yang positif HIV tapi tidak sakit
harus tetap diperkenankan mengajar di sekolah
seperti biasa
30 Saya bersedia merawat anggota keluarga saya yang
positif HIV