UPTD.

RS PRATAMA GEMA SANTI FORM : 14C UMUM/IRM/Rev 00/2016

Nama :
INFORMASI DAN PERSETUJUAN Tgl Lahir : L/P
No RM :
TINDAKAN MEDIK
Ruangan : ……………………. Tanggal …………………….

I. INFORMASI

Bersama ini saya memberikan informasi dan meminta persetujuan dan wewenang untuk melakukan
tindakan kedokteran, sebagai berikut :

Dokter Pelaksana Tindakan :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Isi dengan tanda
(v) bila paham
Diagnosis (WD dan DD)
Dasar Diagnosis
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternative
Perkiraan Biaya

INFORMASI TAMBAHAN
Tindakan pemberian obat-obatan dan transfusi darah kemungkinan diperlukan dan semua tindakan ini
mengandung resiko
Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
Operasi/tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan
sesuai standar prosedur yang berlaku

Penerima Informasi (hubungan dengan pasien) Pemberi Informasi

(________________________) (_____________________)
UPTD.RS PRATAMA GEMA SANTI FORM : 14C UMUM/IRM/Rev 00/2016

II. PERSETUJUAN TINDAKAN

Dengan ini saya dokter/Perawat/Bidan ………………………. Telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini saya / keluarga pasien ………………………….. telah menerima informasi sebagaimana
diatas, dan saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi serta sudah mengerti dan
memahami dengan penjelasan yang diberikan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya SETUJU untuk dilakukan operasi atau tindakan yang sudah
dijelaskan diatas.

Pemberi Informasi dan Yang Pembuat Pernyataan Persetujuan

Meminta Persetujuan Tindakan Medik

(dr.______________________) (____________________)

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Pasien/Keluarga

(________________________) (_____________________)
 UPTD.RS PRATAMA GEMA SANTI FORM : 14D UMUM/IRM/Rev 00/2016
Nama :
INFORMASI DAN PERSETUJUAN Tgl Lahir : L/P
No RM :
TINDAKAN BERESIKO
Ruangan : ……………………. Tanggal …………………….

I. INFORMASI

Bersama ini saya memberikan informasi dan meminta persetujuan dan wewenang untuk melakukan
tindakan kedokteran, sebagai berikut :

Dokter Pelaksana Tindakan :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Isi dengan tanda
(v) bila paham
Diagnosis (WD dan DD)
Tindakan
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternative
Perkiraan Biaya

INFORMASI TAMBAHAN
Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika menemukan sesuatu yang tak terduga
Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan meskipun sudah dilakukan sesuai
dengan prosedur yang berlaku

Penerima Informasi (hubungan dengan pasien) Pemberi Informasi

(________________________) (_____________________)
 UPTD.RS PRATAMA GEMA SANTI FORM : 14D UMUM/IRM/Rev 00/2016

II. PERSETUJUAN TINDAKAN

Dengan ini saya dokter/Perawat/Bidan ………………………. Telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini saya / keluarga pasien ………………………….. telah menerima informasi sebagaimana
diatas, dan saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi serta sudah mengerti dan
memahami dengan penjelasan yang diberikan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya SETUJU untuk dilakukan operasi atau tindakan yang sudah
dijelaskan diatas.

Pemberi Informasi dan Yang Pembuat Pernyataan Persetujuan

Meminta Persetujuan Tindakan Beresiko

(dr.______________________) (____________________)

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Pasien/Keluarga

(________________________) (_____________________)
 UPTD.RS PRATAMA GEMA SANTI FORM : 14E UMUM/IRM/Rev 01/2016

PENOLAKAN RAWAT INAP

Tgl : Jam :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :

Umur/Jenis Kelamin : L P

Alamat :

Telah mendapatkan penjelasan tentang

Tujuan pasien dilakukan rawta inap

Peringatan akan bahaya / resiko yang mungkin terjadi

Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Perkiraan waktu rawat inap

Tanggung jawab dan resiko sendiri terhadap pasien bila terjadi sesuatu hal setelah keluar RS

Pasien datang kembali ke RS bila terjadi keluhan yang dirasakan bertambah berat di rumah

Saya sudah mendapat kesempatan bertanya dan sudah mengerti serta puas akan penjelasan yang diberikan
sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya.
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya tetap MENOLAK RAWAT INAP seperti yang sudah
dijelaskan di atas dengan alasan : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

Terhadap ; diri saya * / anak * / istri * suami * / ayah * / Ibu * /(lain-lain ……………………… saya

Identitas Pasien :

Umur/Jenis kelamin : L P

No RM :

Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Semarapura , ………………….
Petugas Penanggung Jawab

_________________________ _______________________

Saksi Petugas Saksi Keluarga

__________________________ ________________________

* coret yang tidak perlu

: diberi tanda v
 UPTD.RS PRATAMA GEMA SANTI FORM : 14F UMUM/IRM/Rev 00/2016

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

:

Tgl : Medik :

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Nomor KTP/SIM/Lainnya : ………………………………………………………
Atas tanggung jawab dan resiko sendiri menolak tindakan operasi / pengobatan …………………………./ prosedur /
perawatan *) yang dokter telah sarankan terhadap diri saya sendiri */anak * / suami * /istri * / ibu * / ayah */ lain
………………………………………
Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Di rawat ruang : ………………………………………………………
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan medis berupa …………………………………………………………
2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
3. Alasan penolakan …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Semarapura, ……………………..
Dokter

(……………………………) (………………………………..)

Saksi petugas Saksi keluarga

(……………………………) (………………………………..)

* : coret yang tidak perlu

 UPTD.RS PRATAMA GEMA SANTI FORM : 14G UMUM/IRM/Rev 00/2016
Nama :
ASSESMENT DAN RENCANA Tgl Lahir : L/P
No RM :
INTERVENSI RESTRAIN
Ruangan : ……………………. Tanggal ……………………. Jam ………………….
A. Assesment
 Pasien yang berkeliaran mempunyai gangguan mental
 Pasien tidak sadarkan diri, berusaha untuk melepaskan alat medis dari tubuhnya
 Pasien dengan hiperaktifitas motorik yang tidak terkontrol, menghambat/menolak implementasi pelayanan medis
 Pasien dengan prilaku agresif terhadap dirinya sendiri atau orang lain

B. Rencana Intervensi
1. Jenis Restrain
 Restrain lengan dan kaki
 Restrain siku
 Restrain bedong/mumi
2. Batas waktu (durasi ) berlakunya restrain
 Usia > 18 tahun : 4 jam
 Usia 9 – 17 tahun : 2 jam
 Usia < 9 tahun : 1 jam

Pasien yang berkeliaran, mempunyai gangguan mental

 Ditemani oleh keluarga, staf , teman  Restrain lengan dan kaki, siku dan bedong/mumi
 Nilai adanya nyeri, rasa lapar, haus dan kebutuhan ke
kamar mandi
 Tempatkan didekat pos perawat
 Berikan medikasi pro renatal (jika perlu) sesuai dengan
resep

Pasien tidak sadarkan diri, berusaha untuk melepaskan alat medis dari tubuhnya
 Ditemani oleh keluarga, teman  Restrain pergelangan tangan/kaki
Sedasi sesuai instruksi
Pasien dengan hiperaktivitas motorik yang tidak terkontrok, menghambat/menolak implementasi pelayanan medis
 Pemegangan pasien oleh staf medis selama prosedur  Restrain siku, restrain lengan dan kaki
berlangsung
 Berikan medikasi pro renata (sesuai resep)
 Berikan aktivitas beragam, letakkan benda yang
lembut/lunak di kedua tangan pasien

Pasien dengan prilaku agresif terhadap dirinya sendiri atau orang lain
 Terapi percakapan  Isolasi
 Hindari stimulan berlebihan  Restrain pergelangan tangan dan kaki
 Lakukan interaksi verbal  Restrain mumi/bedong
 Berikan medikasi pro renata (sesuai resep)

Nama dokter/perawat yang memeriksa

(………………………………………..)
 diberi tanda V
 UPTD.RS PRATAMA GEMA SANTI FORM : 14H UMUM/IRM/Rev 00/2016

FORM PERMINTAAN PULANG

ATAS PERMINTAAN SENDIRI
:
Tgl : Jam :

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Nomor KTP/SIM/Lainnya : ………………………………………………………
Atas tanggung jawab dan resiko sendiri meminta pulang sendiri terhadap diri saya sendiri */anak * / suami * /istri * /
ibu * / ayah */ lain ………………………………………
Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Di rawat ruang : ………………………………………………………
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan medis berupa …………………………………………………………
2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
3. Alasan permintaan pulang ..………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Semarapura, ……………………..
Dokter

(……………………………) (………………………………..)

Saksi petugas Saksi keluarga

(……………………………) (………………………………..)

* : coret yang tidak perlu

RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14I UMUM/IRM/Rev 00/2016

FORM IJIN PULANG SEMENTARA

:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku penanggung jawab pasien, memohon ijin pulang dalam jangka waktu
…… jam . ….. hr/bulan
Nama
Umur/jenis kelamin L P
Alamat
Bukti diri/KTP/SIM/Passport

Untuk kepentingan : …………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….
Demi menghormati hak pasien, maka kami atas nama pihak RSUD Klungkung mengijinkan kepada pasien atas
nama :
Identitas Pasien
Tgl lahir
Umur/jenis kelamin L P
Dirawat /Ruang
No RM

Saya selaku penanggung jawab akan bertanggung jawab penuh terhadap hal-hal yang terjadi diluar lingkungan
RSUD Kabupaten Klungkung dan saya sudah mendapat kesempatan bertanya dan sudah mengerti serta puas akan
penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya.
Demi pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksanaan.

Semarapura, ……………………..
Dokter

(……………………………) (………………………………..)

Saksi petugas Saksi keluarga

(……………………………) (………………………………..)
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14J UMUM / IRM/Rev 00/2016
Nama :
FORM PERMINTAAN KEGIATAN Tgl Lahir : L/P
No RM :
LAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

* Nama : ……………………………………………………..
* Umur : ………………………Th, jenis kelamin ( L / P )
* Alamat : ……………………………………………………..
* Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………..
Pada saat ini kami merasa memerlukan pendampingan dalam hal kerohanian sesuai dengan kepercayaan dan keyakinan
kami :
 Hindu
 Islam
 Kristen
 Katolik
 Budha
 ……..
Dengan ini kami memang benar menginginkan pendampingan kerohanian.

Semarapura ………………………..
Petugas ruangan Pemohon

(………………………..) (………………………………..)

 : diberi tanda v
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14K UMUM/IRM/Rev 00/2016
Nama :
TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE Tgl Lahir : L/P
No RM :
(DNR)

Diagnosis : Ruang :

STATUS RESUSITASI jawab dengan “Ya” atau “Tidak” )

Apakah pasien ini dilakukan resusiasi ?

Jika jawaban “Tidak” berikan alasan :

 Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil

 Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi

 Alasan lain, sebutkan ……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal Peninjauan Ulang :

___/____/_____  DNR berlaku  DNR dibatalkan

___/____/_____  DNR berlaku  DNR dibatalkan
___/____/_____  DNR berlaku  DNR dibatalkan

Semarapura, ………………..
Tandatangan
Dokter Pasien /Penanggung Jawab

(dr……………………………….) (……………………………..)
RS PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA FORM : 14 L UMUM/IRM/Rev 00/2019

PEMERINTAHAN KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN

INFORMASI
Saya, ………………………………………….. menyadari dokter saya telah menjelaskan kepada saya bahwa
saya akan menjalani operasi, diagnosis atau prosedur perawatan. Dokter saya telah menjelaskan resiko-resiko
prosedur tersebut, menyarankan perawatan-perawatan alternative kepada saya dan memberi tahu saya tenrtang
hasil yang diharapkan dan kemungkinkan yang terjadi apabila saya dirawat. Saya juga memahami bahwa
pelayanan anesthesi diperlukan sehingga dokter saya bisa menjalankan prosedur tersebut.

Telah dijelaskan kepada saya bahwa segala bentuk anesthesia memiliki beberapa resiko dan tidak ada jaminan
atau janji yang bisa dipastikan terkait hasil tindakan atau perawatan yang diberikan kepada saya. Meskipun
jarang, komplikasi parah yang tidak diharapkan akibat anesthesia bisa saja terjadi dan termasuk kemungkinan
terjadi infeksi, perdarahan, alergi, pembekuan darah, hilangnya kemampuan merasakan, kehilangan fungsi
anggota tubuh, kelupuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung atau kematian. Saya memahami bahwa
resiko-resiko tersebut berlaku untuk seluruh bentuk anesthesi dan beberapa resiko tambahan atau spesifik telah
diidentifikasi dibawah ini akan digunakan untuk prosedur yang dilakukan terhadap diri saya dan bahwa tehnik
anesthesi yang akan dilakukan ditentukan oleh bahwa faktor termasuk kondisi fisik saya, jenis tindakan yang
akan dilakukan oleh dokter, pilihan dokter saya dan pilihan saya sendiri. Juga telah dijelaskan bahwa terkadang
teknik anesthesi yang melibatkan penggunaan anesthesi lokal dengan atau pembiusan bisa saja tidak berhasil
sepenuhnya dan maka dari itu teknik lain bisa jadi harus digunakan termasuk anesthesi umum.

* Anesthesi Umum Hasil yang diharapkan Ketidaksaran total, kemungkinan penempatan

tabung/selang ke saluran udara

Teknis pelaksanaan Injeksi obat ke pembuluh darah, dihirup atau

dimasukkan dengan jalur lain

Resiko-resiko Nyeri mulut atau tenggorokan, suara parau, cidera

mulut atau gigi, kesadaran dibawah pengaruh bius,
cidera pembuluh darah, aspirasi, pneumonia.

* Anesthesi Spinal atau Hasil yang diharapkan Berkurangnya kemampuan merasakan sementara
epidural dan/atau pergerakan bagian tubuh bagian bawah
- Dengan sedasi Teknis pelaksanaan Injeksi lewat jarum suntik/kateter yang ditempatkan
- Tanpa sedasi baik secara langsung ke dalam atau luar saluran
tulang belakang dengan segera

Resiko-resiko Sakit kepala, sakit punggung, mendengung di telinga,

kejang-kejang, infeksi, rasa lemah yang cukup lama,
kebas, sisa nyeri, cidera pembuluh darah, “total
spinal”.

* Major/Minor nerve Hasil yang diharapkan Kehilangan kemampuan merasakan/pergerakan

block anggota tubuh tertentu secara sementara
- Dengan sedasi Teknis pelaksanaan Injeksi di dekat saraf sampai area operasi yang
- Tanpa sedasi berakibat hilangnya kemampuan merasakan

Resiko-resiko Infeksi, kejang-kejang, kelemahan, kebas yang

bertahan lama, residu nyeri, cidera pembuluh darah.
RS PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA FORM : 14 L UMUM/IRM/Rev 00/2019
* Anethesi Regional Hasil yang diharapkan Kehilangan kemampuan merasakan atau pergerakan
intravena bagian tubuh sementara
- Dengan sedasi
- Tanpa sedasi Teknis pelaksanaan Injeksi ke pembuluh darah di tangah atau kaki sambil
menggunakan tourniquet

Resiko-resiko Infeksi, kejang-kejang, kebas yang cukup lama,

residu nyeri, cidera pembuluh darah

* Perawatan anesthesi Hasil yang diharapkan Berkurangnya kecemasan dan rasa sakit, amnesia
dipantau (dengan total atau sebagian
sedasi)
Teknis pelaksanaan Infeksi pembuluh darah, dihirup atau jalur lain yang
berakibat kondisi setengah sadar

Resiko-resiko Kehilangan kesadaran, gangguan pernafasan, cidera

pembuluh darah

* Perawatan anesthesi Hasil yang diharapkan Pengukuran tanda vital, kebolehjadian pemberian
dipantau (tanpa sedasi) anesthesi untuk tindakan lebih lanjut

Teknis pelaksanaan Tidak ada

Resiko-resiko Kesadaran, kecemasan dan rasa tidak nyaman yang

meningkat

PERSETUJUAN

Maka dari itu saya disini menyatakan setuju terhadap tindakan anesthesia yang ditandai dalam tabel di atas yang
akan dilakukan oleh ………………………………………………. Atau rekannya yang telah diberikan
wewenang untuk melakukan tindakan anesthesia di RS Pratama Gema Santi Nusa Penida.
Saya juga setuju terhadap jenis tindakan anesthesia alternative jika dibutuhkan dan dianggap tepat oleh mereka.
Saya juga berharap hal berikut ini agar dipantai terkait kondisi saya (atau tulis “tidak ada”).

Saya menyatakan dengan penuh kesadaran bahwa saya telah membaca form ini atau telah dibacakan dengan
baik kepada saya bahwa saya sudah memahami resiko-resiko, alternative dan hasil-hasil yang diharapkan dari
tindakan anesthesia dan saya telah diberi waktu yang cukup untuk bertanya dan membuat keputusan.

Nusa Penida, ……………….

Dokter Yang membuat pernyataan

……………………………….. ……………………………..
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Saksi dari rumah sakit

……………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap
 LEMBAR PENGAJUAN RENCANA OPERASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter operator : ……………………………………………………………………………… L / P

SMF / Ruangan : ………………………………………………………………………………………..

Mohon dijadwal operasi  Efektif  Urgent  Emergency  One day care

 Pertama  Ulangan  Lanjutan ke ….

Nama Pasien : ……………………………………………………………………………… L / P

Tanggal lahir / umur : …………………………………………………

Cara bayar :  Umum  BPJS  JKBM 

Tanggal siap operasi : ………………………………………………………………………………………..

Hari/tanggal rencana operasi : ………………………………………………………………………………………..

Jam pengajuan : …………………… wita

Asal pasien :  IRJ  IGD  IRI, ruang : …………………

Kelas : …………………

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………..

Rencana tindakan : ………………………………………………………………………………………..

Rencana anastesi :  GA  RA  Lokal

Golongan operasi :  Canggih  Khusus  Besar  Sedang  Kecil

Alat khusus yang dipesan : ………………………………………………………………………………………..

Perkiraan limit waktu yang dibutuhkan : …………… jam …………. Menit

Nusa Penida, …………………………

Dokter operator

………………………………….
Tanda tangan & nama jelas

Catatan :
Khusus untuk operasi ELEKTIF formulir pengajuan dikirim 1 hari sebelum tanggal operasi,
Paling lambat 2 jam sebelum kerja berakhir

Verifikasi / persetujuan pelaksanaan operasi : Petugas IBS

Hari/tanggal : ………………………………..
Jam : ……………….. wita

……………………………………..
Tanda tangan & nama jelas
RS PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA FORM : 14O/IRM/Rev 00/2019
Nama :
CATATAN PEMINDAHAN PASIEN Tgl Lahir/umur : L/P
KE RUANG OPERASI No RM :
Lembar ke :
SITUATION
Indikasi Pindah : ___________________________________________________________________________________________
Pemindahan Pasien : Tanggal ______________________ Pukul : ______ Dari Ruang : _________ Ke Ruang : ________________
Dokter yang merawat : 1 . dr ___________________________ 2. dr. _______________________ 3. dr _______________________
Diagnosis Medis : 1 __________________________ 2. _____________________________ 3. ______________________________
Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis :  Ya  Tidak
Prosedur pembedahan / invasif yang dilakukan : _______________________________ Tanggal _____________________________
Masalah keperawatan utama saat ini : ____________________________________________________________________________

BACKGROUND
Riwayat alergi / reaksi obat :  Tidak  Ya, nama obat : __________________  Gelang Alergi :  Ya  Tidak
Riwayat reaksi : _____________________________________________________________________________________________
Intervensi medik / keperawatan : ________________________________________________________________________________
Hasil investigasi abnormal : ____________________________________________________________________________________
Kewaspadaan / precautin : standart / contact / airbone / droplet

ASSESMENT
Observasi terakhir Pukul : ______________ Tingkat kesadaran : ______________________  Depresi  Demensia  Confuse
GCS : E ____ V ____ M _____ Pupil & Reaksi cahaya : Kanan ________________ Kiri ________________
TD : ____/ _____ mmHg, N : ______ x/mnt, Teratur/tidak teratur , RR : _____x/mnt, Suhu : _____oC, Skala nyeri : ___________
Diet / Nutrisi : BB : ____ Kg Tb : _____ cm Diit :  Oral  NGT  Puasa  Ya mulai jam ….. Wita  Tidak
Batasan cairan : _____ cc,  Diet khusus, jelaskan : _________________________________________
BAB : Normal  Ileustomy / colostomy  Inkontinensia alvi
BAK :  Normal  Inkontinensia urin  Kateter, Jenis Kateter : ________________ No Kateter : ___________________
Tgl Pemasangan : _______________________
Mobilisasi :  Jalan  Tirah baring  Duduk
Transfer / mobilisasi :  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh
Alat bantu yang digunakan :  Tanpa alat bantu  Gigi palsu  Kaca mata  Alat dengar  Lain-lain …….
Luka /Perawatan Decubitus :  Tidak  Ya Kondisi ________________ Lokasi _____________ Ukuran _____________
Infus / CVC PIVAS Score ___________________________ Tanggal Pemasangan : ________________________________
Tindakan/kebutuhan khusus :  Protokol resiko pasien jatuh  Protokol Restrain Perawatan Luka Hygiene
Peralatan khusus yang diperlukan : 1 ________________________ Lama penggunaan : _________________________________
2 ________________________ Lama penggunaan : _________________________________
3 ________________________ Lama penggunaan : _________________________________

HAL-HAL ISTIMEWA YANG BERHUBUNGAN DENGAN KONDISI PASIEN :

Diagnosa Keperawatan Sudah teratasi Belum teratasi

1. ________________________________________  
2. ________________________________________  
3. ________________________________________  
RS PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA FORM : 14O/IRM/Rev 00/2019
RECOMENDATION
Rencana Tindak Lanjut keperawatan : __________________________________________________________________________
Terapi : __________________________________________________________________________________________________
PRE OPERASI
No Kegiatan Ruangan OK
1 Rekam medis pasien
2 Gelang identitas terpasang & benar identitas
3 Inform consent : Tindakan operasi
Tindakan anastesi
4 Hasil konsul : Penyakit dalam
Anastesi
Bagian lain :
1…………………………….
2…………………………….
5 Assesmen pre operasi Assesmen pra bedah
Assesmen pra anastasi
6 Hasil pemeriksaan Laboratorium
PA
7 Hasil radiologi Rontgen : ……………….. lembar
USG : ………………… lembar
CT Scan : ………………… lembar
8 Transfusi Golongan darah ……………….
Tersedia …………. Kolf
9 Puasa, sejak pukul ………………… wita
10 Lapangan operasi dicukur
11 Persiapan khusus Mandi besar
Cuci rambut
Potong kuku
Hapus make up & cat kuku
Urus-urus
Huknah : tinggi, jam ……
Rendah, jam ……
12 Gigi Gigi palsu
Gigi goyang
Gigi lepas
13 Barang-barang milik pasien telah disimpan dan dilepas
14 Infus, tanggal ………………………
15 Kateter , tanggal ……………………
16 Cek vital sign terakhir pukul …………… wita
17 Cek BB ………… kg, TB …………… cm
18 Program obat-obatan yang perlu diserahterimakan
19 Pesanan ICU tersedia
20 Ket. Lain :

SERAH TERIMA DI OK
Tanggal :
Pukul :

Perawat ruangan Perawat OK

__________________________ __________________________
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14 Q UMUM /IRM/Rev 00/2016

FORMULIR PERSETUJUAN PERMINTAAN

PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________________________
Tanggal Lahir : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Telepon/HP : _____________________________________________________________

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat pendapat dari dokter lain yang praktek di RSU Daerah
Kabupaten Klungkung (second opinion) untuk pasien :

Nama : _____________________________________________________________
Tanggal Lahir : _____________________________________________________________
Nomor Rekam Medis : _____________________________________________________________
Yang diminta untuk memberikan pendapat : _____________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya. Saya
telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang. Maka perbedaan pendapat ahli
adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Semarapura, _______________________
Saksi Pertama Saksi Kedua Yang Meminta

______________________ ______________________ ______________________

RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 14U UMUM/IRM/Rev 00/2016
Nama :
PERNYATAAN Tgl Lahir : L/P
PENGAMBILAN KEPUTUSAN No RM :

PERNYATAAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN TINDAKAN MEDIS

PADA PASIEN TIDAK SADAR TANPA DIDAMPINGI KELUARGA TERDEKAT
ATAUPUN WALI YANG SAH

Dengan memperhatikan semua tanda dan gejala yang dijumpai pada saat ini di RSUD Kabupaten Klungkung atas
seorang pasien dengan data sebagai berikut (diisi sesuai identitas KTP/SIM/Tanda Pengenal lainnya yang sah yang
menyertai pasien :
Nama Lengkap : ..............................................................................................................
Tanggal lahir/Kelamin : ..............................................................................................................
Alamat Lengkap : .............................................................................................................
No RM : ..............................................................................................................
Serta telah melalui pertimbangan Ilmu Kedokteran, Etik Profesi Kedokteran dan mengingat sumpah dokter. Kami
menyatakan dengan sesungguhnya pada :
Hari / Tanggal : ................................. Pukul : ............................ WITA
1. Bahwa pasien dalam keadaan gawat darurat yang perlu memperoleh tindakan medis segera untuk upaya
penyelamatan jiwa dimana penundaan tindakan medis akan membahayakan pasien; dan
2. Bahwa pasien dalam keadaan tidak sadar dan tidak mampu menerima penjelasan tentang keadaan medis
yang dihadapi ataupun untuk memutuskan sesuatu terhadap dirinya; dan
3. Bahwa pasien tidak disertai pendamping yang mempunyai pertalian urutan keluarga terdekat / wali yang
sah yang berwenang memberikan persetujuan atas tindakan medis yang akan dilakukan atas dirinya.
Maka diputuskan untuk melakukan segala tindakan medis yang dianggap perlu tanpa menunggu persetujuan pasien
mengingat hal tersebut diatas (butir 1-3), dengan :
Yang membuat pernyataan,
Dokter I Dokter I

(........................................................)
TTD & Nama Lengkap (........................................................)
TTD & Nama Lengkap

Saksi (dari pihak rumah sakit)

(........................................................)
TTD & Nama Lengkap