RUANG KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAN

JENAZAH RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. XXXX

Jl. Kesehatan No. XX, Yogyakarta. Telp. (024) 841XXX
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota DI Yogyakarta melalui suratnya tanggal 31 Oktober 2020 Nomor
R/xx/III/VER/2020/RESKRIM yang ditandatangani oleh Sawal, pangkat KOMPOL NRP
60010XX dan diterima tanggal 1 November 2020, pukul 19.00 WIB, maka dengan ini saya dr.
Wikan Basworo, Sp.F.M (K) NIP 21042195 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter XXX Yogyakrta menerangkan bahwa pada tanggal 1 November 2020,
pukul 19.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter XXX, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas bernama Ny. Jumiati, umur 25 tahun, jenis kelamin perempuan, warga negara Indonesia,
agama Islam, alamat Gunung Kidul RT 00/RW 00 Kab. Gunung Kidul Provinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta. Korban ditemukan meninggal dunia di dalam kamar tidur korban Jl.
Pamularsih Kota Yogyakarta pada hari Sabtu tanggal 31 Oktober 2020 sekitar pukul 15.45
WIB.

HASIL PEMERIKSAAN:
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut:
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:----------------------
1. Identitas Umum Jenazah :
a. Jenis Kelamin : perempuan.
b. Umur : kurang lebih dua puluh lima tahun.-----------------------------------
c. Berat Badan : empat puluh delapan kilogram.----------------------------------------
d. Panjang Badan : seratus enam puluh sentimeter.----------------------------------
e. Warna kulit : hitam.
f. Pelangi mata : warna hitam.
g. Ciri rambut : warna hitam, panjang, lurus.-----------------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh sembilan belas koma
tujuh dua kilogram per meter persegi).
2. Identitas Khusus Jenazah:
a. Tato : tidak ada.
b. Tanda lahir : terdapat beberapa tahi lalat pada beberapa bagian tubuh.
 Tahi lalat pada bagian samping mata kiri, dengan titik pusat satu sentimeter
disamping kiri ujung ekor mata dan dua sentimeter di bawah pelipis kiri, bentuk
bulat, dengan diameter nol koma tiga sentimeter, batas tegas, warna hitam.
 Tahi lalat pada leher tengah, dengan titik pusat sepuluh sentimeter diatas garis
yang melewati kedua puting susu, bentuk bulat, dengan diameter nol koma satu
sentimeter, batas tegas, warna hitam--------
c. Luka lebam : terdapat beberapa luka lebam pada beberapa bagian tubuh.
 Luka lebam terbesar terdapat pada bagian leher dengan titik pusat 2,5 sentimeter
dari bagian ujung dagu, bentuk memanjang mengelilingi leher, dengan diameter
13 sentimeter, batas tegas, warna merah biru kehitaman.
  Luka lebam kecil terdapat pada bagian bawah dagu, bentuk tidak teratur, dengan
ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, warna
lebih gelap dari kulit sekitar
 Luka lebam terdapat pada paha kanan atas bagian luar, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter, batas tegas,
warna biru kehitaman.
d. Cacat fisik : tidak ada.
e. Kelainan kulit : tidak ada.
f. Pembungkus Jenazah : tidak ada.
g. Penutup Jenazah : sebuah selimut, warna putih, bahan katun, tanpa merek, dengan
ukuran panjang dua ratus dua puluh delapan sentimeter dan lebar seratus empat
puluh satu sentimeter, terdapat tulisan “RSP Dr. XXX Yogyakarta 20116XXX”.
h. Pakaian :
1) Sebuah bra, warna hitam motif renda, tidak ada merek, tanpa ukuran,.
2) Sebuah kemeja berkerah, motif batik, warna hijau, bahan katun, tanpa merek,
tanpa ukuran.-----

3) Sebuah celana dalam, warna orange, bahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran,
motif renda dibagian karet pinggang.
4) Sebuah celana panjang, warna hitam, bahan jeans, tanpa merek, tanpa ukuran.
i. Perhiasan : tidak ada.
j. Benda disamping jenazah : tidak ada.
k. Lain-lain : tidak ada
B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---
1. Lebam Mayat : terdapat pada dagu, leher, paha, punggung dan anggota gerak bawah ;
warna merah keunguan; hilang dengan penekanan.-----------------------------------
2. Kaku Mayat : terdapat pada kelopak mata, rahang, leher, anggota gerak atas, anggota
gerak bawah; masih dapat dilawan.
3. Pembusukan : tidak ada.
C. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :
a. Kepala :
 Daerah berambut : tidak ada kelainan.
1) Wajah : tidak ada kelainan.
b. Leher : tidak ada kelainan.
c. Bahu : tidak ada kelainan.
d. Dada : tidak ada kelainan.
e. Perut : tidak ada kelainan.
f. Punggung : tidak ada kelainan.
g. Pinggang : tidak ada kelainan.
h. Bokong : tidak ada kelainan.
i. Dubur : tidak ada kelainan.
j. Anggota Gerak :
1) Anggota gerak atas : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan. ---
2) Anggota gerak bawah : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.-
2. Bagian Tubuh Tertentu:
a. Mata :
1) Selaput kelopak mata : tampak pelebaran pembuluh darah mata kanan dan kiri. --
2) Kelopak mata : tidak ada kelainan
3) Selaput pelangi mata : warna hitam.
4) Selaput bening mata : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
b. Hidung :
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan.
2) Lubang hidung : tampak cairan warna putih keruh pada kedua lubang hidung,
bertambah banyak saat kepala dimiringkan.--------------------------------------
3) Kulit permukaan hidung : tidak ada kelainan. ------------------------------------------
c. Telinga : tidak ada kelainan.
d. Mulut :
1) Bibir : tidak ada kelainan.
2) Selaput lendir mulut : tampak pucat.
3) Lidah : tidak ada kelainan.
4) Gigi geligi :
a) Rahang atas :
i) Kanan : lengkap; gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh.------------
ii) Kiri : tidak lengkap; gigi geraham belakang pertama patah, gigi geraham
belakang ketiga sudah tumbuh.
b) Rahang bawah :
i) Kanan : lengkap; gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh. ------------
ii) Kiri : lengkap; gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh. ---------------
5) Langit-langit mulut : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
6) Rongga mulut : tampak cairan berwarna putih keruh, bertambah banyak bila
dimiringkan.
e. Alat Kelamin : perempuan, tidak ada kelainan.
3. Tulang – tulang :
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.
b. Tulang rahang : tidak ada kelainan.
c. Tulang Dada : tidak ada kelainan.
d. Tulang selangka : tidak ada kelainan.
e. Tulang belakang : tidak ada kelainan.
f. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
KESIMPULAN:
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan, kurang lebih dua puluh lima tahun, kesan
gizi cukup. Didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul. Didapatkan tanda- tanda mati lemas.
Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan
permintaan penyidik .

PENUTUP:
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.

Yogyakarta, 1 November 2020

Dokter yang memeriksa DPJP, Atas Nama Tim Medis,

dr. Wikan Basworo, Sp.F.M (K) dr.Sheila Sesarya J

NIP 21042195 NIP 03012255