INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT XXXX
JalanKesehatan, Yogyakarta 12XXX Telp : (0274) 98733
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal..........2020,No. ........... yang ditandatangani oleh
..... ,pangkat ........, NRP. ........ dan diterima tanggal ........., pukul ...... WIB, maka dengan ini
saya dr.WikanBasworo, Sp.F.M (K)., DFM, NIP 21042195XXX sebagai DPJP yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Pusat XXX menerangkan bahwa pada tanggal 13Oktober 2020, pukul
17.55WIBdi Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit UmumPusat , telah memeriksa korban, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernamaTn.B, umur 36 tahun,jenis kelamin laki-
laki,alamat Dorowati I No.8 RT 01 RW 08, Sleman, Jogjakarta, Provinsi Jawa Tengah.
Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga telah
mengalamipenganiayaan.-----------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS : Sekitar pukul 17.40 WIB saat korban mengendarai motor setelah bekerja
lalu ditabrak mobil hingga jatuh terguling-guling sehingga korban menderita luka-luka pada
bagian bahu sebelah kanan dan punggung tangan sebelah kanan. mobilnya kabur sesaat setelah
kejadian korban ditolong oleh warga sekitar dan dibawa ke RSUD terdekat
-----------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuhkorbantersebut diatas didapatkantemuan-temuan
sebagai berikut-------------------------------------------------------------------------------------------------
I. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN--------------------------
1. IdentitasUmum-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jeniskelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : tigapuluhenam.-------------------------------------------------------------------------------
c. Beratbadan: tujuhpuluhdua kilogram--------------------------------------------------------------
d. Tinggibadan : seratusenampuluhenamsentimeter-----------------------------------------------
e. Warnakulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
f. Warnapelangimata : hitam----------------------------------------------------------------------------
g. Cirirambut :warnahitam, lurus-----------------------------------------------------------
h. Keadaangizi :kesangizilebih (indeksmassatubuhduapuluhenamkomasatudelapan kilogram
per meter persegi)------------------------------------------------------------------------------
2.IdentitasKhusus Korban :------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringanparut : ada------------------------------------------------------------------------------
b. Cacatfisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------
II. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------
Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital--------------------------------------------------------------------
a.Tingkat kesadaran: sadar penuh -----------------------------------------------------------------------
b.Tekanan Darah : seratus duapuluh per sembilanpuluih milimeter air raksa ----------------
c. Denyut Nadi : tujuhpuluhdelapan kali per menit---------------------------------------------
d. Pernapasan : delapanbelaskali per menit----------------------------------------------------
e. Suhu Badan : tiga puluhenam komasembilam derajat selsius-----------------------------
1. PermukaanKulitTubuh--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut: tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
 Wajah:------------------------------------------------------------------------------------------
--------
o Dahi : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------
o Pipi : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------
o Dagu : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : ada luka jaringan parut -----------------------------------------------------------------------
d. Dada: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------
e. Pinggang : tidakadakelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------
g. Anggota gerak : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu : -------------------------------------------------------------------------------
o Mata:-----------------------------------------------------------------------------------------
- Punggungtangankanan
:terdapatsebuahlukaterbukatepatpadapunggungtangankanan,
bentukcelahdenganukuranpanjangduasentimeter,
lebarnolkomaduasentimeter. Batas tegas, tepitidak rata,
terdapatjembatanjaringan, tebingtidak rata terdiridarikulit, jaringanikat,
dasarlukajaringanikat.---------------------------
o Hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Telinga : tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------
o Mulut :tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalahseorang laki-laki,umurtigapuluhenamtahun, kesan gizi lebih.Akibat hal
tersebut tidak menimbulkanhalangandalammenjalankanaktifitasdanpekerjaan sehari-hari.----

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Jogjakarta, 25 Oktober 2020

Konsulen Dokter Spesialis Forensik Atas Nama Tim Medis
dr.WikanBasworo, Sp.F.M (K) dr. Sheila Sesarya Junia
NIP. 21042195 NIP. 03012255