PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: xxx / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. SP, NIP.12255 sebagai dokter jaga instalasi gawat
darurat Rumah Sakit Umum Pusat XXXX,memenuhi surat permintaan dari:

Nama : Tn. R-----------------------------------------------------------------------------------------

Pangkat/Jabatan :IPDA -----------------------------------------------------------------------------------------

Nomor surat : XX / X / XXX / 2020 / RESKRIM------------------------------------------------------

Tertanggal : Selasa,10 November

2020--------------------------------------------------------------------

Asal instansi :RESKRIM POLSEK

X------------------------------------------------------------------------------

Peristiwa : Kecelakaan Lalu lintas------------------------------------------------------------------

Menerangkan bahwa pada hari selasa, tanggal sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu dua
puluh, pukul sebelas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia Barat,tim medis RSUPXXXX sudah
melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya terhadap seorang pasien
yang sesuai dengan surat permohonan adalah:

Nama : Tn.R

Jenis kelamin : Laki laki

Umur : 26 tahun

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Mampang, Jakarta selatan

No. Rekam Medis : 0X.XX.XX.XXX

Dengan hasil sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

 1. Keadaan umum saat datang, korban dalam keadaan sadar dan sakit sedang.---------------

2. Riwayat kejadian :

Pada hari selasa sepuluh november,pukul sembilan waktu Indonesia Barat,pasien sedang
mengendarai motor bersama temannya,menuju tempat makan didekat rumah.Ditengah
perjalanan,dari arah yang berlawanan melaju kencang sebuah motor menabrak Tn.R dan
temannya hingga motor terjatuh dan Tn.R serta temannya terguling kepinggir jalan.Motor yang
menabrak Tn.R langsung kabur,mengetahui hal tersebut warga yang melihat kejadian langsung
berusaha membantu dan membawa Tn.R serta temannya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit.

Setelah mengetahui kejadian tersebut,pihak keluarga dan Tn.R bermaksud menuntut pelaku
tabrak lari tersebut dan melaporkan ke polisi.Dari pihak kepoliasan,Tn.R di arahkan untuk
kerumah sakit dan membuat visum guna melengkapi laporannya tersebut------------------------------

Pasien mengatakan nyeri pada lengan bawah bagian kiri dan lutut bagian kanan---------------------
3. Pemeriksaan:

a. Kesadaran: sadar penuh.------------------------------------------------------------------------------------

b. Tanda vital :

- Tekanan darah :seratus dua puluh per delapan puluh(normal)

- Nadi :sembilan puluh dua (normal)

- Pernafasan :dua puluh kali per menit (normal)

- Suhu:tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius (normal)

c. Berat badan :enam puluh delapan kilogram ------------------------------------

Tinggi badan :seratus tujuh puluh tiga sentimeter

d. Kepala :Tidak terdapat luka atau jejas.----------------------------------------------------------------

e. Leher :Tidak terdapat luka atau jejas.------------------------------------------------------------------

f. Dada :Tidak terdapat luka atau jejas.-------------------------------------------------------------------

g. Perut :Tidak terdapat luka atau jejas.-------------------------------------------------------------------

h. Anggota gerak:

1) Anggota gerak atas :

- Pada lengan kanan bawah bagian belakang 4 cm di atas siku kanan terdapat luka lecet
geser sebanyak satu buah,berbentuk tidak beraturan,berwarna merah keunguan,arah dari atas
kebawah,dasar jaringan,kondisi kotor,ukuran panjang lima sentimeter kali tiga sentimeter.--------

- Pada lengan kiri bawah 4 cm dari lipat siku terdapat luka lecet geser sebanyak satu
buah, berbentuk panjang tidak beraturan, berwarna merah terang dan merah gelap, arah dari
atas ke bawah, dasar kulit,kondisi kotor,ukuran panjang tujuh belas sentimeter kali tujuh
sentimeter.---------------------------------------------

2) Anggota gerak bawah :

- Pada lutut kanan terdapat luka lecet geser sebanyak satu buah, berbentuk tidak
beraturan, berwarna merah gelap, arah dari bawah ke atas, dasar kulit, ukuran panjang enam
sentimeter dikali empat senimeter.------------------------------------------------------

- Pada lutut kiri terdapat luka lecet geser sebanyak satu buah, berbentuk oval,berwarna abu
abu,arah dari dalam keluar,dasar kulit,ukuran panjang empat sentimeter dikali dua
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------

- Pada tungkai kiri bawah tujuh sentimeter diatas mata kaki terdapat luka lecet geser
sebanyak satu buah,berbetuk oval,berwarna merah gelap,arah dari kanan ke kiri,dasar
kulit,ukuran panjang empat sentimeter dikali tiga sentimeter.---------------------

- Pada kaki kanan bawah bagian luar tepat dimata kaki terdapat luka lecet geser sebanyak
satu buah,berbentuk panjang tidak beraturan,berwarna abu abu,arah dari atas
kebawah,dasarkulit,ukuran panjang 9 sentimeter dikali empat sentimeter.--------------------------

i. Punggung : Tidak terdapat luka atau jejas.----------------------------------------------------------

j. Pantat : Tidak terdapat luka atau jejas. ---------------------------------------------------------------

4. Pemeriksaan Penunjang

- Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.------------------------------------------------------------

5. Pada korban dilakukan tindakan:

- Tindakan pengobatan perawatan luka sesuai standar operasional prosedur rumah

sakit----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hasil sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Keadaan umum saat datang, korban dalam keadaan sadar dan sakit
sedang.--------------------------------------------------

2. Riwayat kejadian :
Pada hari selasa sepuluh november,pukul sembilan waktu Indonesia Barat,pasien sedang
mengendarai motor bersama temannya,menuju tempat makan didekat rumah.Ditengah
perjalanan,dari arah yang berlawanan melaju kencang sebuah motor menabrak Tn.R dan
temannya hingga motor terjatuh dan Tn.R serta temannya terguling kepinggir jalan.Motor yang
menabrak Tn.R langsung kabur,mengetahui hal tersebut warga yang melihat kejadian langsung
berusaha membantu dan membawa Tn.R serta temannya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit.

Setelah mengetahui kejadian tersebut,pihak keluarga dan Tn.R bermaksud menuntut pelaku
tabrak lari tersebut dan melaporkan ke polisi.Dari pihak kepoliasan,Tn.R di arahkan untuk
kerumah sakit dan membuat visum guna melengkapi laporannya tersebut------------------------------

Pasien mengatakan nyeri pada lengan bawah bagian kiri dan lutut bagian
kanan----------------------------------------------------------------

3. Pemeriksaan:

a. Kesadaran: sadar penuh.------------------------------------------------------------------------------------

b. Tanda vital :

- Tekanan darah :seratus dua puluh per delapan puluh(normal)

- Nadi :sembilan puluh dua (normal)

- Pernafasan :dua puluh kali per menit (normal)

- Suhu:tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius (normal)

c. Berat badan :enam puluh delapan kilogram ------------------------------------

Tinggi badan :seratus tujuh puluh tiga sentimeter

d. Kepala :Tidak terdapat luka atau jejas.----------------------------------------------------------------

e. Leher :Tidak terdapat luka atau jejas.------------------------------------------------------------------

f. Dada :Tidak terdapat luka atau jejas.-------------------------------------------------------------------

g. Perut :Tidak terdapat luka atau jejas.-------------------------------------------------------------------

h. Anggota gerak:

1) Anggota gerak atas :

- Pada lengan kanan bawah bagian belakang 4 cm di atas siku kanan terdapat luka lecet
geser sebanyak satu buah,berbentuk tidak beraturan,berwarna merah keunguan,arah dari atas
kebawah,dasar jaringan,kondisi kotor,ukuran panjang lima sentimeter kali tiga
sentimeter-------------------------------------------------
- Pada lengan kiri bawah 4 cm dari lipat siku terdapat luka lecet geser sebanyak satu
buah, berbentuk panjang tidak beraturan, berwarna merah terang dan merah gelap, arah dari
atas ke bawah, dasar kulit,kondisi kotor,ukuran panjang tujuh belas sentimeter kali tujuh
sentimeter---------------------------------------------

2) Anggota gerak bawah :

- Pada lutut kanan terdapat luka lecet geser sebanyak satu buah, berbentuk tidak
beraturan, berwarna merah gelap, arah dari bawah ke atas, dasar kulit, ukuran panjang enam
sentimeter dikali empat senimeter------------------------------------------------------

- Pada lutut kiri terdapat luka lecet geser sebanyak satu buah, berbentuk oval,berwarna abu
abu,arah dari dalam keluar,dasar kulit,ukuran panjang empat sentimeter dikali dua
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------

- Pada tungkai kiri bawah tujuh sentimeter diatas mata kaki terdapat luka lecet geser
sebanyak satu buah,berbetuk oval,berwarna merah gelap,arah dari kanan ke kiri,dasar
kulit,ukuran panjang empat sentimeter dikali tiga sentimeter---------------------

- Pada kaki kanan bawah bagian luar tepat dimata kaki terdapat luka lecet geser sebanyak
satu buah,berbentuk panjang tidak beraturan,berwarna abu abu,arah dari atas
kebawah,dasarkulit,ukuran panjang 9 sentimeter dikali empat sentimeter---------

i. Punggung : Tidak terdapat luka atau jejas.----------------------------------------------------------

j. Pantat : Tidak terdapat luka atau jejas. ---------------------------------------------------------------

4. Pemeriksaan Penunjang

- Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.------------------------------------------------------------

5. Pada korban dilakukan tindakan:

- Tindakan pengobatan perawatan luka sesuai standar operasional prosedur rumah

sakit------------

II. KESIMPULAN

1. Telah dilakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya sesuai dengan
standar pelayanan medis di RSUP XXXX, terhadap seorang lakilaki dengan berat enam puluh
delapan kilogram dan tinggi badan seratus tujuh puluh tiga sentimeter, sesuai surat permintaan
penyidik, pada hari senin, sepuluh November dua ribu dua puluh.-----------------------------------------

2. Pada lengan kanan bagian bawah terdapat luka lecet geser dan lengan kiri bawah terdapat
luka lecet geser dan di lutut kiri kanan terdapat luka lecet geser dan di tungkai kiri terdapat luka
lecet geser serta di kaki kanan bawah terdapat luka lecet geser.------------------------------------------
3. Luka-luka diatas disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang dialami oleh Tn.R sehingga
menggangu aktifitas sehari hari.

4. Luka diatas dapat menimbulkan dampak kerugian pada Tn.M sebagai pekerja karyawan
swasta karena tidak dapat bekerja dan harus beristirahat sementara dirumah.------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, dan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, 10 November 2020

Konsulen Dokter Spesialis Forensik

dr. S Sp. F, M (K)

NIP. 03012255