BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PERIANESTESI

A. Pengkajian
Hari / tanggal : Senin, 4 November 2019
Jam : 09.30 WIB
Tempat : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Sumber data : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien
Oleh :

Identitas Klien :
Nama : Ny. P
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Tempuran Banjarnegara
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medis : STT Colli Dextra (Soft Tisue Tumor)
Rencana tindakan : Excisi
ASA : II
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
No. Rekam Medis : 4772**
 TAHAP PRE ANESTESI

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluhkan benjolan di leher kanan sejak ±1 bulan yang lalu,
terasa pegal. Pasien mengatakan nyeri pada area benjolan (P), nyeri seperti
ditusuk jarum (Q), tidak menjalar (R), skala 6 (S), nyeri hilang timbul (T).
Klien nampak menahan nyeri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke poli sejak hari Minggu, 3 November pukul 16.00WIB.
Klien mengeluhkan benjolan di leher kanan sejak ±1 bulan yang lalu,
terasa pegal
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami operasi sebelumnya
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat HT dan DM di dalam
keluarganya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Baik
b. Kesadaran : Compos mentis GCS: E: 4 M: 6 V:5
c. AMPLE
Alergi : tidak ada
Medication : tidak mengonsumsi obat rutin
Post illness :-
Last meal : jam 02.00 WIB
Environment :-
d. Tanda Vital :
TD: 130/90 mmHg; N: 80 x/mnt; RR 20 x/mnit, S : 36,5ºC, SpO2 : 100%
e. Kepala : kepala mesocepal, simetris
f. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera merah muda
g. Telinga : bentuk simestris
h. Hidung : simetris, tidak ada secret
i. Mulut : tidak memakai gigi palsu, klien tidak memakai kawat
gigi, malampati I, dapat membuka mulut, gerak leher bebas, ekstensi leher
3 jari dari leher, tidak ada sekret
j. Wajah : tidak ada lesi
k. Leher : terdapat benjolan di area leher sebelah kanan,
berbentuk bulat ukuran diameter 4cm
l. Kulit : tidak kering, turgor kulit baik
m. Dada (paru-paru)
1) Inspeksi : simetris, tidak ada sikatrik.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
3) Perkusi : resonan
4) Auskultasi : vesikuler.
n. jantung
1) Inspeksi : simetris, tidak ada sikatrik, iktus kordis tidak terlihat
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : dullnes di intercosta 2-6
4) Auskultasi : Normal
o. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada sikatrik
2) Auskultasi : ada peristaltik usus 7x/menit
3) Perkusi : timpani
4) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
p. Genitalia : jenis kelamin perempuan
q. Ekstremitas
1) Atas
Terpasang infus RL ditangan kiri
 2) Bawah
Tidak ada edema.
3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium 5 April 2019
Pemeriksaan Hasil Satu Nilai Normal
an
DARAH LENGKAP

Hemoglobin 12,7 g/dL 12.0 – 16.0

Leukosit 9,7 mm3 4-10

Trombosit 295.000 u/L 150.000-440.000

DIFF COUNT

Limfosit - % 20 – 40

Monosit - % 2–8

PROFIL CT/BT

Masa Pembekuan/CT 5.00 menit 3-6

Masa pendarahan/BT 2.20 menit 1-3

 Pemeriksaan Thorax
Hasil : Radiologis COR dan Pulmo dalam batas normal
4. Kesimpulan : Status Fisik ASA 2
5. Rencana Anestesi: TIVA
6. Konversi : General anestesi menggunakan ETT No.7
7. Persiapan klien
1) Mengecek kelengkapan status klien
2) Mengklarifikasi klien puasa dari jam berapa
 3) Memposisikan klien
4) Mengecek TTV
5) Mengklarifikasi riwayat asma, DM, HT dan alergi
8. Persiapan mesin
1) Mengecek sumber gas apakah sudah terpasang dan tidak ada kebocoan
2) Mengecek isi volatil agent
3) Mengecek kondisi absoben
4) Mengecek apakah ada kebocoan mesin
9. Persiapan alat :
1) S (Scope) : Laryngoscope dan stesoscope
2) T (Tube) : ETT No 6,5 – 7,5, LMA no. 3
3) A (Aiway) : OPA
4) T (Tape) : Plester/hepafix ± 20 cm 2 lembar
5) I (Introducer) : Mandring dan stilet
6) C (Conector)
7) S (Suction) : Kanul dan selang suction
8) Spuit 3 ml, 5ml, 10ml.
9) Transfusi set
10) Abocath no 18
10. Persiapan obat
1) Induksi : Proppofol 500 mg
2) Analgetik : Fentanyl 100 mcg, Katerolac 30 mg
3) Pelumpuh otot : Atracarium 10 mg
4) Pre medikasi : Midazolam 2 mg, Sulfas Atropin 0,25 mg, Ondancentron 4
mg
5) Asam tranexsamat 100 mg
6) Emegency :
- Ephedrine 10 mg
- Neostigmine 0,5 mg
 7) Cairan infus
- Kristaloid : RL 500 ml (2) + RL 200 ml = 1.200 ml
11. Persiapan klien
a. Klien tiba di IBS pukul 09.30 WIB
b. Serah terima klien dengan petugas ruangan, periksa status klien termasuk
informed consent, dan obat-obatan yang telah diberikan diruang perawatan
c. Memindahkan klien ke brankar IBS
d. Memperkenalkan diri kepada klien, mengecek ulang identitas klien, nama,
alamat dan menanyakan ulang puasa makan dan minum, dan alergi, serta
berat badan saat ini
e. Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada klien
f. Menanyakan keluhan klien saat di ruang penerimaan IBS
g. Melaporkan kepada dokter anestesi hasil pemeriksaan di ruang penerimaan
dari kolaborasi dengan dokter anestesi klien dipindahkan ke meja operasi
12. Maintenance
1. O2 : 2 lt/mnt, N2O 2 lt/menit dan sevoflurance 2%
2. Balance cairan:
a. Maintenance (M) = 2 cc x BB = 2 cc x 50 = 100 cc
b. Pengganti Puasa (PP) = 4 jam x 100 = 400 cc
c. Stress operasi (SO) = 7 x 50 = 350 cc (operasi ringan)
d. Kebutuhan Cairan : Jam 1 : M + 1/2PP + SO = 650 cc
Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 550 cc
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Pre Anestesi Nyeri akut Agen injuri
DS: biologis
- Klien mengeluhkan benjolan
di leher kanan sejak ±1 bulan
yang lalu, terasa pegal.
- Pasien mengatakan nyeri pada
area benjolan (P), nyeri seperti
ditusuk jarum (Q), tidak
menjalar (R), skala 6 (S),
nyeri hilang timbul (T).
DO:
- Klien Nampak menahan nyeri
- Leher kanan Nampak benjolan
- TD: 130/90 mmHg;
- N: 80 x/mnt;
- RR 20 x/mnit,
- S : 36,5ºC
- SpO2 : 100%

Diagnosa Keperawatan

Pre Anestesi
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis ditandai dengan klien mengatakan Klien mengeluhkan benjolan di
leher kanan sejak ±1 bulan yang lalu, terasa pegal. Pasien mengatakan nyeri pada area benjolan , nyeri seperti ditusuk
jarum , tidak menjalar, skala 6 , nyeri hilang timbul . TD: 130/90 mmHg; N: 80 x/mnt; RR 20 x/mnit, S : 36,5ºC; SpO2 :
100%Intervensi

Rencana Intervensi
No Diagnosa Tujuan Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan a. Dengan diketahuinya
berhubungan keperawatan pre operasi a. Kaji nyeri secara derajat, lokasi, durasi,
dengan agen diharapkan nyeri berkurang komprehensif frekuensi dan karakteristik
injuri dengan kriteria : (P,Q,R,S,T). nyeri dapat diberikan
biologis  Klien mengatakan nyeri b. Gunakan teknik intervensi yang sesuai.
berkurang. komunikasi terapeutik. b. Dengan komunikasi
 Ekspresi wajah klien rileks c. Ajarkan teknik terapeutik diharapkan klien
relaksasi nafas dalam. merasa rileks.
d. Kolaborasi pemberian c. Relaksasi nafas dalam
analgetik. merupakan teknik
nonfarmakologi yang dapat
memberikan efek terapi
untuk nyeri.
 d. Memberikan efek
farmakologi untuk nyeri

Implementasi

Diagno Implementasi Evaluasi

sa

Nyeri akut berhubungan dengan agen Senin, 4 November 2019 Senin, 4 November 2019
injuri biologis Pukul 9.30 WIB Pukul 9.35 WIB
- Mengkaji nyeri secara S :
komprehensif (P,Q,R,S,T) dan TTV - Klien mengatakan nyeri sudah
klien berkurang
- Membimbing klien melakukan - P: benjolan
teknik relaksasi napas dalam. - Q: seperti ditusuk jarum.
- R: leher kanan
- S: Skala nyeri 5 dari 10 (Numeric
Rating Scale).
- T : hilang timbul
O:
- Tekanan darah: 122/80 mmHg.
- Nadi: 85 x/menit.
- RR : 16 x/menit.
- Klien tampak rileks
A: Nyeri akut teratasi
P: Lanjutkan intervensi pendampingan
klien di meja operasi, pindahkan klien
dari ruang penerimaan ke meja operasi.