CEKLIS PERMOHONAN REKOMENDASI SIPTTK

Nama Lengkap + Gelar : DEWI WAHYUNI, A.Md.Far

Nama Sarana Kefarmasian : RSUD MAJENANG

Tempat Praketek ke : Kesatu/Kedua/Ketiga

Sebagai : Tenaga Teknis Kefarmasian/TTK Penanggung Jawab

No Kelengkapan L TL TA
1. Permohonan SIPTTK (Formulir 10)
2. Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian/Fasilitas
Produksi/Fasilitas Distribusi (Formulir 11)
3. Surat Persetujuan Pimpinan (Formulir 12)
4. Fotokopi STRTTK yang masih berlaku
5. Surat Rekomendasi dari PC PAFI
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar,berseragam PAFI dan
memakai pin PAFI dengan latar merah
7. Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
8. Surat pernyataan akan melaksanakan kode etik profesi,peraturan organisasi dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
9 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Nasional (KTAN)
10 Fotokopi KTP atau Surat Domisili
11 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki izin praktek
12 Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai atau Surat Perjanjian Kerja
13 Surat Keterangan mutasi dari PD/PC PAFI asal,bilamana yang bersangkutan
berpindah provinsi atau Kab/Kota
14. Persyaratan tambahan bagi TTK Penanggung Jawab Sarana
Kosmetik,Penyalur Alkes atau Industri Obat Tradisional :
a.Surat Pernyataan tidak sebagai TTK Penanggung Jawab di tempat
praktek/kerja sarana yang lain.
b.Fotokopi Akta Notaris Perjanjian Kerja Sama dengan Pimpinan Sarana.
c.Fotokopi Surat ijin berusaha
15. Persyaratan tambahan bagi TTK Penanggung Jawab Ijin Toko Obat :
a.Surat Pernyataan tidak sebagai TTK Penanggung Jawab di tempat
praktek/kerja sarana yang lain.
b.Surat Pernyataan Kepemilikan sarana bermaterai cukup
c.Fotokopi Akta Notaris Perjanjian Kerja Sama dengan Pimpinan Sarana
16. Persyaratan tambahan Rekomendasi Izin Praktek Kedua dan Ketiga
a.Fotokopi SIPTTK Kesatu (apabila mengajukan SIPTTK Kedua),Fotokopi
SIPTTK Kesatu dan Kedua (apabila mengajukan SIPTTK Ketiga)
b.Jadwal kerja dari tempat praktek yang petama dan atau kedua yang disahkan
oleh Pimpinan Unit Kerja Pertama dan atau Kedua.
17. SIPTTK Lama (Apabila Perpanjangan)
18. Seluruh dokumen dibuat rangkap dan dimasukan ke map kancing plastik
warna biru (untuk D-III),warna hijau (untuk S1).

Di isi oleh Petugas

Tanggal Permohonan Masuk :

Tanggal Koreksi :

Tanggal Keluar Rekomendasi :

Tanda tangan :